Սեղմել Esc փակելու համար:
ԲՆԱԿԱՆ ԾԱՂԻԿՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐ...
Քարտային տվյալներ

Տեսակ
Գործում է
Ընդունող մարմին
Ընդունման ամսաթիվ
Համար

ՈՒժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
ՈՒժը կորցնելու ամսաթիվ
Ընդունման վայր
Սկզբնաղբյուր

Ժամանակագրական տարբերակ Փոփոխություն կատարող ակտ

Որոնում:
Բովանդակություն

Հղում իրավական ակտի ընտրված դրույթին X
irtek_logo

ԲՆԱԿԱՆ ԾԱՂԻԿՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

 

i

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

 

10 մայիսի 2019 թվականի N 22-Ն

 

ԲՆԱԿԱՆ ԾԱՂԻԿՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

 

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ

 

1. Հաստատել` «Բնական ծաղիկով պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

 

Ա. Թորոսյան

 

Հավելված

Առողջապահության նախարարի

10 մայիսի 2019 թ.

N 22-Ն հրամանի

 

ԲՆԱԿԱՆ ԾԱՂԻԿՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

Ընդհանուր դրույթներ

Բնական ծաղիկը ծանր ընթացքով հիվանդություն է, որին բնորոշ է սուր սկիզբը` >38oC մարմնի ջերմաստիճանով, կայուն տենդով, որին հաջորդում է բշտիկավոր ցանը, ապա թարախաբշտերի առաջացումը, ցանային տարրերը գտնվում են զարգացման միևնույն փուլում և տեղակայվում են առավելապես կենտրոնախույս` կենտրոնանալով դեմքի և վերջույթների շրջանում:

Այն դասվում է հատուկ վտանգավոր վարակների (ՀՎՎ) շարքին:

Բնական ծաղկի հարուցիչը վիրուս է, պատկանում է Poxviridae ընտանիքին, Ortopoxviridae ցեղին: Գենոմը պարունակում է երկթել, չֆրագմենտավորված ԴՆԹ, ինչպես այդ ցեղի այլ վիրուսները, այդ թվում Վակցինիան, որը կիրառվում է պատվաստման համար և կապիկի ծաղիկի վիրուսը: Վիրուսը լավ բազմանում է հավի սաղմում, բջջային կուլտուրաներում` առաջացնելով ցիտոպաթիկ ազդեցություն և հեմադսորբցիայի ֆենոմեն: Բնական ծաղիկն անթրոպոնոզ հիվանդություն է, ռեզերվուար հանդիսացող կենդանիներ չկան:

Բնական ծաղկի վիրուսը կայուն է արտաքին միջավայրում, չոր կեղևիկների մեջ կարող են պահպանվել տարիներ, սենյակային պայմաններում` 17 ամսից ոչ պակաս: Վիրուսը զգայուն է ախտահանող նյութերի և բարձր ջերմաստիճանի նկատմամբ:

Տարբերում են վիրուսի երկու ենթատեսակ` Variola major, որը հարուցում է դասական բնական ծաղիկ, և Variola minor, որը հարուցում է ալաստրիմ:

Համաճարակաբանությունը. բնական ծաղիկը բարձր տարածվածությամբ հատուկ վտանգավոր անթրոպոնոզ հիվանդություն է, վարակի աղբյուրը հիվանդ մարդն է: Հիվանդը վարակիչ է ինկուբացիոն շրջանի վերջից մինչև կեղևիկների լրիվ ընկնելը (առավել վարակիչ է 3-10-րդ օրերին` թարախաբշտիկների մասսայական բացվելու օրերին): Փոխանցման մեխանիզմներն են` օդակաթիլային, շփումային (հազվադեպ), տրանսպլացենտար: Հիվանդությունից հետո իմունիտետը կայուն է, սակայն հազվադեպ հնարավոր է կրկնակի հիվանդացություն:

Բնական ծաղկի բռնկման դեպքում կառավարումը պայմանավորված է հնարավոր դեպքերի վաղ հայտնաբերմամբ և հսկողությամբ: Ցանկացած առաջնային դեպք կամ նոր աշխարհագրական տարածքում չհիմնավորված դեպք պետք է դիտարկվի որպես կասկածելի և հնարավորինս արագ զննվի բժիշկ-ինֆեկցիոնիստի կողմից: Հնարավորինս վաղ փուլերում անհրաժեշտ է կիրառել հավանական և հաստատված կլինիկական դեպքերի խիստ յուրահատուկ դեպքի սահմանումները, քանի որ դրանցից են կախված հանրային առողջապահական համապատասխան միջոցառումները: Կլինիկական ախտանիշները կասկածելի, հավանական և հաստատված դեպքի սահմանումների կարևոր բաղադրիչն են:

Բնական ծաղիկը մարդուն ախտահարող ամենածանր հիվանդությունն է: Մինչև ԱՀԿ-ի էռադիկացիայի ծրագիրը, բնական ծաղիկն ամբողջ աշխարհում տարածված հիվանդություն էր և XX դարում մոտ 300 միլիոն մահվան պատճառ է դարձել: Բնական ծաղկի մասին հիշատակումներ կան նաև հայկական ձեռագիր մատյաններում: XII դարի հայ բժշկապետ Մխիթար Հերացին, «Ջերմանց մխիթարություն» (1184թ.) գրքում բնական ծաղիկը դասում է բորբոսային ջերմերի շարքին: Բնական ծաղիկը վերացվել է արևմտյան երկրներում XX դարի սկզբին, ամբողջ աշխարհում` 1980-ին:

Բնական ծաղկի իսպառ վերացմանը նպաստած գործոնները.

. Մարդը վիրուսի միակ հայտնի ռեզերվուարն է

. Չկան անախտանիշ կրողներ

. Կա արդյունավետ պատվաստանյութ

. Շփվողների պատվաստումը կանխեց կամ ձևափոխեց հիվանդությունը

Ինչու բնական ծաղիկը չի մոռացվել վերացվելուց հետո

. Առկա է հնարավոր հարուցիչ կենսաահաբեկչության համար (բարձր համաճարակաբանական հնարավորություն):

. Հնարավոր են վիրուսի չարձանագրված տեսակներ:

. Բնական ծաղկի վիրուսը հնարավոր է վերականգնել ախտահարված օջախի կեղևից այն վերցնելուց 13 տարի հետո:

. Բազմաթիվ տարիներ անց խոր սառեցված դիակներից կամ չոր գետնադամբարաններից հնարավոր է վերականգնել վիրուսը:

. ԴՆԹ սիքվենսավորման և ռեկոմբինանտ ինժեներական տեխնոլոգիաների միջոցով հնարավոր է ձևափոխել կապիկի ծաղիկի վիրուսը:

. Պատվաստումները դադարեցվեցին 1982-ին:

. Զգալիորեն աճել է միջցամաքային ուղիներով ճանապարհորդությունների քանակը:

 

Հապավումներ

ՀՎՎ - հատուկ վտանգավոր վարակներ

ՊՇՌ - պոլիմերային շղթայական ռեակցիա

ԲԾ - բնական ծաղիկ

ՀՎԿԱԿ - Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման ազգային կենտրոն

ՎԻԳ - վակցինիային իմունագլոբուլին

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

 

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում գտնվող ծանրության տարբեր աստիճանի Բնական ծաղիկով պացիենտները (Աղյուսակ 1):

 

Աղյուսակ 1

 

Բնական ծաղիկով պացիենտի մոդել

 

._____________________________________________________________________.

|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |         Բաղադրիչի նկարագրությունը         |

|_________________________|___________________________________________|

|Նոզոլոգիական ձևը         |Բնական ծաղիկ մեծահասակների և  երեխաների մոտ|

|_________________________|___________________________________________|

|Տարիքային կարգավիճակ     |Մեծահասակներ և  երեխաներ                   |

|_________________________|___________________________________________|

|Հիվանդության աստիճանը    |Ցանկացած                                   |

|_________________________|___________________________________________|

|Հիվանդության փուլը       |Ցանկացած                                   |

|_________________________|___________________________________________|

|Բարդությունները          |Անկախ բարդություններից                     |

|_________________________|___________________________________________|

|Կոդն ըստ ՀՄԴ-10          |ԱՀԿ                                        |

|_________________________|___________________________________________|

|Բուժօգնության ցուցաբերման|Հիվանդանոցային                             |

|պայմանները               |                                           |

._____________________________________________________________________.

 

1. ՍԱՀՄԱՆՈՒՄՆԵՐ

1.1. Համաձայն ՀՀ ԱՆ 2013 թ. հոկտեմբերի 16-ի` «Վարակիչ հիվանդությունների, սննդային թունավորումների դեպքերի ստանդարտ բնորոշումները հաստատելու մասին» թիվ 2750-Ա որոշման, բնական ծաղկի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է հետևյալ ցուցանիշների առկայությունը.

. Կասկածելի` դեպք, որը համապատասխանում է կլինիկական բնութագրին

. Հավանական` դեպք, որն ունի համաճարակաբանական կապ կլինիկական համապատասխան բնութագիր ունեցող դեպքի հետ

. Հաստատված` կասկածելի դեպք, որը հաստատվել է լաբորատոր հետազոտմամբ

Բնական ծաղկի դեպքի կլինիկական սահմանումը

Հիվանդություն` սուր սկզբով, տենդով` 38.3oC, որին հաջորդում է ցանը` բնորոշ պինդ, խորը տեղակայված բշտիկներով կամ թարախաբշտերով, զարգացման միևնույն փուլում, այլ պատճառների բացակայության պարագայում:

Կլինիկական ախտորոշման մեծ և փոքր չափանիշների գնահատում

Մեծ չափանիշներ

I. Տենդով ուղեկցվող նախանշանների շրջան, 1-ից 4 օր ցանավորումից առաջ`

Տենդ 38.3oC և նշված ախտանիշներից առնվազն մեկը

. Պրոստրացիա

. Գլխացավ

. Մեջքի ցավ

. Դող

. Փսխում

. Սուր ցավ որովայնում

II. Բնական ծաղկի դասական ցանավորում` խորը տեղակայված, ամուր/պինդ, կլոր, հստակ եզրագծված բշտիկներ կամ թարախաբշտեր:

Զարգացման ընթացքում ախտահարումները կարող են դառնալ պորտաձև կամ միաձուլված:

III. Ցանային տարրերը զարգացման միևնույն փուլում են (այսինքն, բոլորը բշտիկներ են, կամ բոլորը թարախաբշտեր են) մարմնի որևէ մասում:

Փոքր չափանիշներ

I. Ցանի կենտրոնախույս տեղաբաշխում` առավել խտացած դեմքի և վերջույթների շրջանում

II. Առաջին ցանային տարրերի առաջացում բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի/քիմքի վրա, դեմքին, կամ նախաբազուկներին

III. Ծանրություն` հիվանդն ունի տոքսիկ կամ մահամերձ տեսք

IV. Ցանի դանդաղ զարգացում` բծից հանգույց, հանգույցից բշտիկ առաջացումը տևում է օրեր (յուրաքանչյուր շրջանը 1-2 օր)

V. Ցանը տեղակայված է նաև ափերին և ներբաններին

VI. Ռիսկերի գնահատում ըստ մեծ և փոքր չափանիշների (Աղյուսակ 3)

 

2. ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՆԿԱՐԱԳԻՐ

2.1. Ինկուբացիոն շրջանը (վարակման պահից մինչև առաջին կլինիկական ախտանիշները (բնական ծաղկի դեպքում` տենդը) ընկած ժամանակահատվածը) 7-17 օր է, հաճախ` 10-16 օր, միջինը` 12 օր:

2.2. Վարակումից հետո 3-4-րդ օրը զարգանում է անախտանիշ վիրեմիա, որին հաջորդում է վիրուսի դիսիմինացիան և ռեպլիկացիան փայծաղում, ոսկրածուծում և ավշային հյուսվածքում:

2.3. Երկրորդային վիրեմիան սկսվում է մոտ 8-րդ օրը, որը համընկնում է հիվանդության սկզբին` բնորոշ տենդով և ցանով:

2.4. Հիվանդներն առավել վարակիչ են ցանավորման սկզբից, չնայած հավանաբար նրանց վարակելիությունը սկսվում է տենդի սկզբից:

2.5. Բնորոշ բշտիկավոր ցանը սկսվում է հիվանդության սկզբից (տենդից) առնվազն 4-7 օր անց:

2.6. Ցանին նախորդում է նախանշանների շրջանը` 1-3 օր տևողությամբ, բնորոշվում է տենդով, ընդհանուր թուլությամբ, գլխացավով, մեջքի ցավով:

2.7. Սրան հաջորդում է 2-4 օր տևողությամբ բծավոր ցանը, ապա հաջորդող երկու շաբաթվա ընթացքում միմյանց հաջորդում են բշտիկների, թարախաբշտերի առաջացման և կեղևակալման շրջանները (նկար 1, 2):

2.8. Բնական ծաղիկը չիմունիզացված անձանց գրեթե 90%-ի մոտ կարող է արտահայտվել բնորոշ (դասական) կլինիկական պատկերով:

2.9. Ձևափոխված (ատիպիկ) կլինիկական ձևերը զարգանում են նախկինում պատվաստված անձանց մոտ: Ձևափոխված ձևի դեպքում ինկուբացիոն շրջանը և վարակելիությունը համանման են դասական ձևին, սակայն ցանն աննշան է և զարգանում է ավելի արագ:

2.10. Ավելի հազվադեպ հանդիպող, սակայն ծանր կլինիկական ձևերն են տափակ և հեմոռագիկ ձևերը:

2.10.1. Տափակ կամ չարորակ բնական ծաղիկը հանդիպում է հազվադեպ և հաճախ ունենում է մահացու ելք: Այն հաճախ հանդիպում է երեխաների մոտ և բնորոշվում է արտահայտված ինտոքսիկացիայով: Մաշկային էլեմենտները զարգանում են դանդաղ, փափուկ են և տափակ:

2.10.2. Հեմոռագիկ բնական ծաղկի դեպքում ինկուբացիոն շրջանը կարճ է, որին հաջորդում է արտահայտված պրոդրոմալ շրջանը` սուր որովայնացավով: Մաշկի վրա առաջանում է էրիթեմա, ապա պետեխիա, մաշկային և լորձաթաղանթային արյունահոսություններ: Մահը սովորաբար վրա է հասնում ցանի 5-6-րդ օրը: Չնայած հազվադեպ, սակայն հեմոռագիկ բնական ծաղիկը հանդիպում է մեծահասակների, հատկապես, հղի կանանց մոտ, ովքեր առավել ընկալունակ են:

2.11. Մահացությունը` տիպիկ ձևի դեպքում 30% է, ձևափոխված ձևի դեպքում 1%-ից ցածր, իսկ տափակ և հեմոռագիկ ձևերի դեպքում` բարձր 95%-ից (Աղյուսակ 2):

2.12. Բնական ծաղիկ առանց ցանի: Բնորոշ են պրոդրոմալ շրջանի դասական ախտանիշները` ջերմության բարձրացումը, ընդհանուր ինտոքսիկացիան, պրոդրոմալ ցանը: Սակայն բնական ծաղիկին բնորոշ ցանը բացակայում է, հիվանդությունը տևում է 3-4 օր, ելքը միշտ բարենպաստ է:

2.13. Ալաստրիմ: Հարուցիչը Variola minor-ն է: Բնորոշ է չափավոր արտահայտված ինտոքսիկացիան և ջերմության բարձրացումը: Պրոդրոմալ ցանը քիչ է հանդիպում: Ցանն առաջանում է հիվանդության 2-5-րդ օրերին, տեղակայվում է դեմքին, վերջույթներին` ներառյալ ափերը և ներբանները: Ցանային տարրերը չափերով ավելի փոքր են, քան դասական ծաղիկի տարրերը, պարունակությունն ունի կաթնասպիտակավուն երանգ (այստեղից էլ, սպիտակ ծաղիկե անվանումը): Ջերմային երկրորդ ալիքը սովորաբար բացակայում է, կեղևներն ընկնելուց հետո սպիներ չեն առաջանում: ՈՒնի բարենպաստ ելք:

2.14. Վակցինիա: Բնական ծաղիկի պատվաստանյութի հետ նույնականացված հիվանդությունն է:

2.14.1. Պատվաստման բարդություններն են.

- «Անփույթ» պատվաստումը (աուտոինոկուլյացիա). վակցինիայի վիրուսի տարածումն է մաշկի այլ հատվածներում (ներառյալ աչքը):

- Գեներալիզացված վակցինիա. առաջանում է նորմալ իմունիտետով անձանց շրջանում, ինքնալավացող հիվանդություն է:

- Պատվաստումային էկզեմա. հանդիպում է մաշկաբորբով հիվանդների շրջանում, կարող է ունենալ ծանր ընթացք և մահացու վախճան:

- Էնցեֆալիտ:

- Պրոգրեսիվող վակցինիա. առաջանում է թուլացած իմունիտետով անձանց շրջանում, ունի բարձր մահացություն:

- Միոպերիկարդիտ:

 

3. ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄԸ

3.1. Կլինիկական նմուշի ՊՇՌ` բնական ծաղկի վիրուսի ԴՆԹ-ի իդենտիֆիկացիայով:

3.2. Վիրուսի անջատում ԱՀԿ-ի կամ այլ ռեֆերենս լաբորատորիայի կողմից` հետագա ՊՇՌ հաստատումով *:

* Օրթոփոքսիվիրուսների ընդհանուր ՊՇՌ կամ էլեկտրոնային մանրադիտումով հայտնաբերված փոքսիվիրուսը կլինիկական նմուշում ախտորոշիչ չէ բնական ծաղկի համար:

3.3. Բնական ծաղկի կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է կազմակերպել նմուշառում ՀՎԿԱԿ-ի կողմից:

3.4. Բնական ծաղկի հաստատման համար անհրաժեշտ է կատարել առնվազն 4 նմուշառում` բշտիկի պարունակությունից, գումարած, հնարավորության դեպքում այլ նմուշներ (քսուքներ, կեղևներ, արյուն):

3.5. Նմուշառման համար անհրաժեշտ սարքավորումներ

3.5.1. Անձնական պաշտպանության սարքավորումներ

3.5.2. «Տուբերկուլինային» ներարկիչ և ասեղ` բշտիկի պարունակության ասպիրացիայի համար

3.5.3. Ներարկիչ` 20 մլ, արյան նմուշառման համար

3.5.4. Էթիլենդիամինտետրաացետաթթու (EDTA) և հեպարին պարունակող փորձանոթներ, ինչպես նաև առանց հակամակարդիչի փորձանոթներ` շիճուկի նմուշառման համար

3.5.5. Փոքրիկ նշտարի սայր` վերքերի ծածկույթները, մակերեսային հյուսվածքները և կեղևները նմուշառելու համար

3.5.6. Մաքուր պլաստմասե մանրադիտակի սլայդներ

3.5.7. Էպենդորֆ փորձանոթներ կամ անոթներ կեղևների տեղափոխման համար

3.5.8. Մանրէազերծ ունիվերսալ անոթներ կեղևների տեղափոխման համար

3.5.9. Լարան

3.5.10. Բամբակյա խծուծներ

3.5.11. Կայուն մարկեր-գրիչներ` հիվանդների ինքնությունը և նմուշների ամսաթվերը նշելու համար

3.5.12. Տարա սլայդների անվնաս տեղափոխման համար

3.5.13. Անջրանցիկ տարա սրածայր գործիքների` ասեղների, ներարկիչների, նշտարների և չօգտագործված սլայդների համար

3.5.14. Անջրանցիկ սպեղանիներ

3.5.15. Հերմետիկ պլաստմասե նմուշների պայուսակ, ադսորբենտ փաթեթավորման նյութեր, ամուր մետաղյա արտաքին աման (տարա), գումարած կենսաանվտանգ ժապավեն` փաթեթը կնքելու համար

3.5.16. Թարմ պատրաստված 0.1% հիպոքլորիդի լուծույթ` տարան մինչև լաբորատորիա տեղափոխելը արտաքինից ախտահանելու համար

3.5.17. «Հատուկ վտանգավոր» պիտակներ:

3.6. Նմուշների հավաքման կարգը

3.6.1. Հագնել անհատական պաշտպանության միջոցներ

3.6.2. Տուբերկուլինային ներարկիչով ծակել բշտիկը, հավաքել հեղուկը, լցնել մաքուր, պլաստիկ մանրադիտակային սլայդի վրա

3.6.3. Ծակված բշտիկը ծածկել անջրանցիկ սպեղանիով

3.6.4. Թողնել սլայդը չորանա օդում, չթափահարելով այն

3.6.5. Հստակ նշել սլայդի օգտագործված մակերեսը և նմուշի դիրքը

3.6.6. Oգտագործել սլայդների համար նախատեսված տարան` նմուշները լաբորատորիա տեղափոխելու համար

3.6.7. Չտեղափոխել նմուշները ներարկիչի կամ տարայի մեջ, քանի որ այն կարող է վտանգավոր լինել լաբորատորիայի աշխատակիցների համար

3.6.8. Քսուքներ կարելի է պատրաստել վերքի հատակից նշտարի սայրով վերցված նմուշից` այն տարածելով մաքուր պլաստմասե մանրադիտակի սլայդի վրա

3.6.9. Բշտիկի կեղևը կարելի է հեռացնել և ուղարկել հետազոտման փոքր հերմետիկ տարայի մեջ

3.6.10. Երակային արյան նմուշները պետք է հավաքել չափազանց զգույշ` ինքնավարակումից խուսափելու համար

3.6.11. 10 մլ մակարդված արյան նմուշները պետք է տեղադրել պլաստմասե հերմետիկ տարայի մեջ: Չպետք է օգտագործվեն ապակյա տարաներ:

3.6.12. Արյունոտված գործիքները պետք է դրվեն կարծր պլաստմասե տարայի մեջ, որը լցված է ախտահանիչ լուծույթով կամ այրվեն:

3.6.13. Ասեղները չի կարելի փակել, ջարդել, ծռել, հանել մեկանգամյա ներարկիչի վրայից կամ այլ ձևով գործածել:

3.6.14. Մեկանգամյա օգտագործման սուր գործիքները, ինչպես օրինակ, նշտարի սայրերը, չպետք է գործածվեն օգտագործումից հետո, և պետք է ավտոկլավացվեն կամ այրվեն:

3.7. Նմուշների տեղափոխում լաբորատորիա

3.7.1. Նմուշառված նյութերի տարայի արտաքին մշակում

3.7.2. Պիտակավորում` հիվանդի անունը, հիվանդանոցը, նմուշառման ամսաթիվը և այլն

3.7.3. Պիտակավորում` «Հատուկ վտանգավոր»

3.7.4. Տեղափոխում համապատասխան լաբորատորիա (ՀՎԿԱԿ):

3.8. Լաբորատոր ընթացակարգերը

3.8.1. Կասկածելի դեպքերում կլինիկական նմուշները պետք է վերցվեն` նկատի ունենալով, որ բնական ծաղիկը հավանական է և պահպանել համապատասխան կանոնները:

3.8.2. Եթե աշխատանքներն իրականացվում են ոչ Կենսաանվտանգության 4-րդ մակարդակի լաբորատորիայում, անհրաժեշտ է լիարժեք գնահատել ռիսկերը:

3.8.3. Կասկածելի նմուշները պետք է տեղափոխվեն Կենսաանվտանգության 3-րդ մակարդակի լաբորատորիա (ՀՎԿԱԿ), որտեղ անհրաժեշտ է`

. Կանխավ պատվաստում ստացած աշխատողների կողմից նմուշների անջատում հատուկ սենյակներում

. Նմուշների ինակտիվացում 5% ֆորմալինով` էլեկտրոնային մանրադիտման համար և գուանադինով` ՊՇՌ-ի համար:

 

4. ԲՈՒԺՈՒՄ

4.1. Ներկայումս չկա ապացուցված բուժում բնական ծաղկի համար

4.1.1. N-մեթիլիսատին B-թիոսեմիկարբազոն (Methisazone), ադենիդ արաբինոզիդ, ցիտոզին արաբինոզիդ, իդոքսուրիդին դեղամիջոցների կլինիկական փորձարկումները բուժման համար անց են կացվել հիվանդության դարաշրջանում և ձախողվել են:

4.1.2. Ներկայումս դեղամիջոցների կատարելագործումն ընթացքի մեջ է:

4.1.3. in vitro և in vivo հետազոտություններով ապացուցված է ցիդոֆովիրի արդյունավետությունն օրթոպոքսվիրուսների հանդեպ, սակայն ԲԾ-ի և անհաջող պատվաստման ժամանակ արդյունքներն ուսումնասիրված չեն:

4.2. Հիվանդի վարում

4.2.1. Հիմնականում անց է կացվում աջակցող բուժում

4.2.1.1. Մեկուսացում, առողջների վարակումը կանխելու համար:

4.2.1.2. Հեղուկի և էլեկտրոլիտային հավասարակշռության պահպանում:

4.2.1.3. Մաշկի խնամք:

4.2.1.4. Բարդությունների հսկում, կանխարգելում, բուժում:

4.2.1.5. Բացի այդ, մինչև ախտորոշման լաբորատոր հաստատումը, պացիենտը պետք է պատվաստվի, եթե նա մեկուսացված է հավանական կամ հաստատված հիվանդների հետ միասին:

4.3. Մեկուսացում

4.3.1. Բնական ծաղկի բռնկման ժամանակ հաստատված կամ կասկածելի հիվանդների մեկուսացումը կարող է իրականացվել տարբեր գործելակարգերով` պայմանավորված մի շարք գործոններով (վարակվածների թվաքանակ, հիվանդության ծանրություն, հնարավորություններ և այլն):

4.3.2. Մեկուսացման (ցանի հայտնվելուց մինչև կեղևների թափվելը, մոտավորապես` 3-4 շաբաթ) վերջնական նպատակը հիվանդության փոխանցման կանխումն է չիմունիզացվածներին, միաժամանակ հիվանդների համապատասխան խնամքի և հարմարավետության ապահովումը:

4.3.3. Բժշկական անձնակազմը պետք է խորհրդակցի հանրային առողջության մասնագետների հետ` առավել ճշգրիտ կազմակերպման համար:

4.4. Հիվանդանոցային մեկուսացում

Եթե բնական ծաղկով հաստատված կամ կասկածելի հիվանդն ունի հոսպիտալացման կարիք, պետք է հոսպիտալացման ողջ ընթացքում իրականացվեն հետևյալ քայլերը.

4.4.1. Պետք է ապահովել հիվանդի շնչառական և շփումային խիստ մեկուսացումը` օդի բացասական ճնշումով սենյակում (և անհատական բարձր արդյունավետության մաքրազերծված օդով (HEPA high-efficiency particulate air) հնարավորության դեպքում` զտիչ-օդափոխության համակարգով): Սենյակը պետք է ունենա անհատական ցնցուղ/լոգարան` բոլոր հարմարություններով և սենյակի օդափոխիչ համակարգը պետք է առանձնացված լինի հոսպիտալի մնացած սենյակների օդափոխության համակարգերից: Բնական ծաղկով մեծաքանակ հիվանդացության դեպքում առանձնացվում են հատուկ տարածքներ, որոնք պետք է համապատասխանեն երկրի տարածքային նորմերին:

4.4.2. Պաշտպանիչ հագուստ (ներառյալ արտահագուստը, համապատասխանաբար հարմարեցված բարձր պաշտպանիչ դիմակներ ինչպիսիք են օրինակ, P2 տեսակի դիմակները, ձեռնոցները, պաշտպանիչ ակնոցները և վիրաբուժական կոշիկներ): Բոլոր նրանք, ովքեր մուտք են գործում կամ լքում են մեկուսացված տարածքը, պետք է ստանան համապատասխան զգուշացում: Ընթացիկ և հաջողությամբ պատվաստված բժշկական անձնակազմը նույնպես պետք է զգուշանա շփումային եղանակով հարուցչի փոխանցելուց (արտահագուստ, ձեռնոցներ և այլն) և պարտադիր պետք է կրի վիրաբուժական դիմակներ, պաշտպանիչ ակնոցներ այն գործողությունների դեպքում, երբ տեղի է ունենում հիվանդի արտաքին ծածկույթների կամ հեղուկի հետ շփում:

4.4.3. Բոլոր պաշտպանիչ հագուստները պետք է հանվեն և ոչնչացվեն որպես կենսաբանական վտանգավոր թափոններ` երբ անձնակազմը լքում է մեկուսացված տարածքն ու մուտք է գործում հիվանդանոցի մեկ այլ տարածք:

4.4.4. Բոլոր վարակված թափոնները և աղտոտված պաշտպանիչ հագուստը պետք է ոչնչացվի կամ ախտահանվի համապատասխան ընթացակարգով (միանգամյա օգտագործման իրերի այրում, վերաօգտագործվող սարքավորման և հագուստի ախտահանում ավտոկլավում, էթիլենօքսիդով մաքրազերծում կամ ուղղակի լվացում տաք ջրով): Հանրային առողջության ապահովման մասնագետները պետք է վերանայեն յուրահատուկ թափոնների ոչնչացման և ախտահանման գործելակարգերը:

4.4.5. Մեկուսացված սենյակ մուտք գործող անձնակազմը, ախտահարված թափոնների կամ կլինիկական նմուշների հետ շփվողները, պետք է պատվաստվեն կամ ունենան փաստաթուղթ բնական ծաղկի դեմ հաջողությամբ պատվաստված լինելու մասին (վերջին 3 տարիների ընթացքում): Հանրային առողջության մասնագետները պետք է խորհրդակցեն պատվաստման առաջարկների շուրջ:

4.4.6. Քայլեր պետք է ձեռնարկվեն հաստատելու կամ բացառելու բնական ծաղկի ախտորոշումը:

4.5. Ոչ հիվանդանոցային մեկուսացումը

4.5.1. Հանրային առողջության մասնագետները պետք է խորհրդակցեն, մինչև ոչ հիվանդանոցային մեկուսացում կազմակերպելը:

4.5.2. Հաստատված կամ կասկածելի դեպքերում պացիենտները, որոնց վարումը չի պահանջում հիվանդանոցային խնամք, կարող են մեկուսացվել ոչ հիվանդանոցային պայմաններում, որտեղ օդափոխիչ համակարգը առանձին է մնացածից:

4.5.3. Ոչ հիվանդանոցային մեկուսացման տարածքները պետք է ունենան կլիմայի կարգավորման համապատասխան հնարավորություններ (ջեռուցում, օդորակիչ), հոսող ջուր և լոգասենյակ:

4.5.4. Եթե հաստատված և կասկածելի հիվանդները մեկուսացվում են միասին, բոլոր պացիենտները պետք է պատվաստվեն` կանխելու սխալ ախտորոշման պատճառով վարակի փոխանցման հնարավորությունը:

4.5.5. Ամբողջ անձնակազմը, որը մուտք է գործում նշված տարածք, պետք է ունենա հաջողությամբ պատվաստված լինելու մասին հաստատող փաստաթուղթ (վերջին 3 տարիների ընթացքում):

4.6. Հեղուկի և էլեկտրոլիտների հավասարակշռություն

4.6.1. Բնական ծաղկի բշտիկների և թարախաբշտերի զարգացման շրջանում հիվանդը կարող է ունենալ էական ջրազրկում, նույնիսկ կարող է ունենալ հիպովոլեմիա կամ զարգանա շոկ:

4.6.2. Հեղուկի կորստի կարող է հանգեցնել

. Տենդը

. Սրտխառնոցը և փսխումը

. Հեղուկի քիչ ընդունում դժվարացած կլման ակտի պատճառով, որը ըմպանի ախտահարման պատճառով առաջացած ցավի հետևանք է

. Հեղուկի անցումն անոթապատով ենթամաշկային բջջանք

. Մաշկի զանգվածային շերտազատում` միաձուլված ցանով հիվանդների մոտ

4.6.3. Այս հիվանդները կարող են ունենալ նաև էլեկտրոլիտների և սպիտակուցի ապահավասարակշռություն:

4.6.4. Հոսպիտալացված հիվանդների էլեկտրոլիտային, սպիտակուցային, հեղուկի հավասարակշռությունը պետք է հսկվի, անհրաժեշտության դեպքում, շտկվի օրալ կամ ն/ե ուղիներով:

4.6.5. Թեթև և միջին ծանրության հիվանդներին, ովքեր չունեն հիվանդանոցային բուժման կարիք, անհրաժեշտ է խորհուրդ տալ խմել բավարար քանակությամբ հեղուկ:

4.6.6. Նրանց պետք է նախազգուշացնել ջրազրկման և հիպովոլեմիայի հնարավոր զարգացման մասին, ծանոթացնել ախտանիշներին, բացատրել որոնք են տագնապի նշանները և երբ դիմել համապատասխան բուժօգնության:

4.7. Մաշկի խնամք

4.7.1. Մաշկը հարկավոր է պահել մաքուր, չվնասել բշտիկներն ու թարախաբշտիկները:

4.7.2. Չօգտագործել քսուքներ:

4.7.3. Սովորաբար, կեղևները պետք է թողնել, որ ինքնուրույն լավանան և պոկվեն:

4.7.4. Կեղևներն առանձնանում են 3-4 շաբաթվա ընթացքում, սակայն ափերի և ներբանների վերքային մակերեսները կարող են պահպանվել ավելի երկար` մինչև կեղևներն արհեստականորեն կհեռացվեն:

4.7.5. Վերքային մակերեսին մանրէային սուպերինֆեկցիայի միացման դեպքում անհրաժեշտ է հակամանրէային բուժում:

4.8. Բարդությունների մոնիտորինգ և բուժում

Բնական ծաղկի ընթացքում կարող են զարգանալ մի շարք բարդություններ, այդ թվում`

. Հեմոռագիկ

. Երկրորդային մանրէային վարակ

. Եղջերաթաղանթի խոցոտում և/կամ կերատիտ

. Արթրիտ կամ «ծաղիկային օստեոմիելիտ»

. Էնցեֆալիտ

. Շնչառական

. Ստամոքս-աղիքային

. Միզասեռական:

4.8.1. Հեմոռագիկ բարդություններ

. Բնական ծաղիկով հիվանդների շրջանում հաճախ դիտվում են փոքր հեմոռագիկ դրսևորումներ, ինչպես օրինակ, սուբկոնյուկտիվալ արյունազեղումը: Եթե այն մեկուսացված է, չի զուգակցվում սպառման կոագուլոպաթիայի կամ ակտիվ արյունահոսություն հետ (հեմոգլոբինի, հեմատոկրիտի կամ թրոմբոցիտների նվազում), յուրահատուկ բուժման կարիք ունի:

. Այնուամենայնիվ, եթե կան արտահայտված արյունահոսության նշաններ (լորձաթաղանթի արյունահոսություն, արյունազեղում բշտիկներում, էկխիմոզներ, հեմատեմեզիս, հեմատուրիա և այլն), անհրաժեշտ է հիվանդին հետազոտել տարածուն ներանոթային մակարդման վերաբերյալ և սկսել համապատասխան բուժում:

. Արյունահոսության բարդությունները կարող են վկայել հիվանդության ավելի ծանր ձևի` հեմոռագիկ ծաղկի մասին, որի կանխատեսումն անբարենպաստ է: Բացի այդ, հիվանդության ընթացքում դիտվող կայուն և արտահայտված վիրեմիայի պատճառով, որը զուգակցվում է լորձաթաղանթների արյունազեղումների հետ, հեմոռագիկ ծաղկով հիվանդները խիստ վարակիչ են:

4.8.2. Երկրորդային մանրէային վարակ` դրսևորվում է ախտահարված մաշկի աբսցեսով, թոքաբորբով, օստեոմիելիտով, հոդաբորբով և սեպտիցեմիայով: Լաբորատոր հետազոտությունները (ներկում ըստ Գրամի, ցանք, հակամանրէային միջոցի նկատմամբ զգայունության որոշում և այլն) կատարվում են արդյունավետ հակամանրէային բուժում նշանակելու համար:

4.8.3. Եղջերաթաղանթի խոցոտում և/կամ կերատիտ

Այս բարդություններն ավելի հաճախ առաջացել են հեմոռագիկ ծաղկի դեպքում, սակայն երբեմն հանդիպում են նաև հասարակ ծաղկի ժամանակ: Եղջերաթաղանթի խոցերը կարող են առաջանալ հիվանդության երկրորդ շաբաթվա շրջանում և սկսում են եղջերաթաղանթի եզրերից: Խոցերը կարող են արագ ապաքինվել, թողնելով փոքր խավարումներ, կամ կարող են առաջացնել եղջերաթաղանթի ուժեղ խոցոտում: Կրեատիտը և եղջերաթաղանթի խոցերը շատ ավելի հաճախ առաջանում են թերսնուցում ունեցող անձանց մոտ: Օգտագործվել է տեղային իդոքսուրիդին, սակայն արդյունավետությունն ապացուցված չէ:

4.8.4. Արթրիտ կամ «ծաղիկային օստեոմիելիտ»

Այս բարդությունը եղել է դեպքերի 1,7% (Ռաո 1972): Սովորաբար բարդությունն ի հայտ է եկել 15-րդ օրվանից հետո և զուգորդվել տենդի կարճաժամկետ կրկնումով կեղևակալման փուլում: Արմունկը եղել է ամենահաճախ ախտահարված հոդը և սիմետրիկ, երկկողմանի ախտահարումներ ավելի հաճախ են դիտվել: Բարդությունն ավելի հաճախ պայմանավորված է եղել աճող ոսկրերի մետաֆիզի վիրուսային ինֆեկցիայով: Դեպքերի մեծամասնությունն անցել է առանց մնացորդային դեֆորմացիայի:

4.8.5. Շնչառական

Վիրուսային բրոնխիտը և թոքաբորբը համարվում են ծաղկին բնորոշ, տարածված բարդություն և երբեմն դիտարկվում են որպես հիվանդությանը բնորոշ ախտանիշ: Բուժումն ախտանշային է, իրականացվում են քայլեր բուժելու հիպօքսեմիան լրացուցիչ թթվածնով և/կամ ինտուբացիայով և, անհրաժեշտության դեպքում, թոքերի արհեստական վենտիլացիայով: Կարող է առաջանալ երկրորդային մանրէային թոքաբորբ, որը պետք է բուժվի համապատասխան հակաբիոտիկներով, ուղղորդվելով լաբորատոր ախտորոշմամբ (ներկում ըստ Գրամի, կուլտուրայի աճեցում, հակաբիոտիկային կայունության որոշում և այլն): Թոքի այտուցը բնորոշ է ավելի ծանր` հեմոռագիկ և տափակ ձևերին, որոնց դեպքում անհրաժեշտ է ավելի խիստ հետևել օքսիգենացիային, հեղուկի մակարդակին, զարկերակային ճնշմանը, անհրաժեշտության դեպքում, տալով թթվածին և միզամուղներ: Առաջին շաբաթվա ընթացքում հազ ունեցող հիվանդներն ավելի վարակիչ են, քան հազ չունեցողները, քանի որ այդ ընթացքում բերանային արտազատուկը պարունակում է վիրուսի ամենամեծ քանակը: Հիվանդները, ում մոտ հազը զարգանում է ավելի ուշ (10-րդ օրից հետո), արտազատում են ավելի քիչ քանակությամբ վիրուս և ավելի քիչ վարակիչ են, քան վաղ շրջանում հազ ունեցողները:

4.8.6. Էնցեֆալիտ

Էնցեֆալիտը դիտվում է մոտ 500-ից 1 դեպքում և սովորաբար հիվանդության 6-10 օրերին, երբ ցանը դեռ հանգուցավոր կամ բշտիկավոր է: Բնական ծաղկի դարաշրջանում այս բարդությունը մահացության փոքր տոկոս է կազմել դասական ծաղիկի դեպքում: Սակայն լավացումը երբեմն դանդաղ է ընթացել, սովորաբար վերականգնումն ընթացել է ամբողջությամբ:

4.8.7. Ստամոքս-աղիքային բարդություններ

Սրտխառնոցը և փսխումը կարող են առաջանալ ծաղկի սկզբնական շրջանում, մասնավորապես, պրոդրոմալ, և պետք է բուժվեն սիմպտոմատիկ: Փորլուծությունը կարող է առաջանալ և պրոդրոմալ շրջանում, և հիվանդության երկրորդ շաբաթվա ընթացքում, այն նույնպես պետք է բուժվի սիմպտոմատիկ: Ստամոքսի սուր դիլատացիան հանդիպում է հազվադեպ և հաճախ նորածինների շրջանում: Ծաղկի որոշ դեպքերում (մասնավորապես, տափակ ձևի ծաղկի), եղել է վիրուսային վարակով աղիների լորձաթաղանթի տարածուն ախտահարում լորձաթաղանթի ցանավորմամբ: Այս դեպքերի մեծ մասը ավարտվել է մահով:

4.8.8. Միզասեռական բարդություններ

Օրխիտ դիտվել է 0,1% դեպքում (Ռաո 1972) և հիմնականում միակողմանի: Հեմատուրիա կարող է լինել հեմոռագիկ ծաղկի դեպքում, եթե կա արյունահոսություն երիկամի ավազանից:

 

5. Կանխարգելում

5.1. Յուրահատուկ կանխարգելումը պատվաստումն է, որն այժմ դադարեցված է ամբողջ աշխարհում, սակայն այն ստանում են ռիսկի որոշ խմբերում` լաբորատոր աշխատողները, զինծառայողները և այլն:

5.2. Մարդկային Վակցինիային իմունագլոբուլինի (ՎԻԳ) կիրառությունը`

5.2.1. Պատվաստման բարդությունների բուժում

5.2.2. Պատվաստմանը զուգահեռ` բարդությունների կանխում այն անձանց շրջանում, ովքեր ունեն պատվաստման հակացուցումներ

5.2.3. Բնական ծաղկի ընթացքի թեթևացում շփվողների շրջանում, ովքեր պատշաճ պաշտպանված չեն պատվաստման միջոցով

5.2.4. Մարդկային վակցինիային իմունագլոբուլինը (ՎԻԳ) պատվաստման բարդությունների բուժման համար

5.2.5. Բուժումը պետք է սկսել բարդության առաջին ախտանիշների ի հայտ գալուց հետո

5.2.6. Պատվաստման բարդությունները բուժվում են ինչպես ՎԻԳ-ով, այնպես էլ ցիդոֆովիրով:

5.3. ՎԻԳ-ը ցուցված է հետևյալ դեպքերում.

5.3.1. Աչքի կամ կոպի անզգույշ ինօկուլյացիա` առանց վակցինալ կերատիտի

5.3.2. Գեներալիզացված վակցինիա

5.3.3. Պատվաստումային էկզեմա

5.3.4. Պրոգրեսիվող վակցինիա

5.3.5. Խորհուրդ չի տրվում կիրառել էնցեֆալիտի և վակցինալ կերատիտի բուժման համար:

5.4. Առաջարկվող դեղաչափերը`

5.4.1. Մինչև 1 տարեկան 2000 մմ/կգ

5.4.2. 1-6 տարեկան 4000 մմ/կգ

5.4.3. 7-14 տարեկան 6000 մմ/կգ

5.4.4. 15 տարեկանից բարձր 8000 մմ/կգ (խորհուրդ է տրվում կիրառել արտադրողի առաջարկած դեղաչափերի ուղեցույցը)

5.4.5. Ներարկումը կատարվում է մ/մ կամ ն/ե, 24-36 ժամվա ընթացքում:

5.5. ՎԻԳ-ի կիրառությունը բարդությունները կանխելու համար` պատվաստման հակացուցումների առկայության դեպքում.

5.5.1. Բարդությունները կանխելու համար ՎԻԳ պետք է տրվի միաժամանակ պատվաստման հետ հետևյալ անձանց.

5.5.2. ՈՒնեն ակտիվ էկզեմա կամ էկզեմայի անամնեզ, կամ այլ սուր կամ քրոնիկական մաշկային հիվանդություններ

5.5.3. Հղիներ

5.5.4. ՈՒնեն իմուն անբավարարություն հիվանդությունների (լեյկեմիա, լիմֆոմա, տարածուն քաղցկեղ, հիպոգամմագլոբուլինեմիա, քրոնիկական նեյտրոպենիա, գրանուլոցիտոպենիա) կամ բուժման (ցիկլոֆոսֆամիդ, մետոտրեքսատ, օրալ ստերոիդներ) պատճառով:

5.5.5. Անձինք, ովքեր մարդու իմուն անբավարարության վիրուս (ՄԻԱՎ)-դրական են, կարող են պատվաստվել` առանց ՎԻԳ-ի, եթե CD4 քանակը 200-ից ավելի է, ՎԻԳ պետք է տրվի, եթե նրանց CD4 քանակը քիչ է 50-ից, CD4 քանակը 50-200 միջակայքում է, գնահատել ըստ ՄԻԱՎ հիվանդության վիճակի:

5.6. ՎԻԳ-ի կիրառումն ազդեցություն չունի պատվաստման վրա:

5.7. Պատվաստման բարդությունների կանխարգելման համար անհրաժեշտ ՎԻԳ-ի դեղաչափն ավելի փոքր է, քան դրանց բուժման (դեղաչափի որոշման համար կապվել բնական ծաղկի համար պատասխանատու թիմի ինֆեկցիոնիստի հետ):

5.8. Եթե պատվաստման հետ միաժամանակ տրվում է մ/մ ՎԻԳ, ապա դրանք պետք է ներարկվեն տարբեր վերջույթներից:

5.9. ՎԻԳ-ի կիրառում շփվողների շրջանում, ովքեր պաշտպանված չեն եղել պատվաստման միջոցով.

5.9.1. Եթե կա թույլտվություն, բնական ծաղկի ընթացքը թեթևացնելու նպատակով ՎԻԳ-ը կարող է տրվել առաջնային շփվողներին, ովքեր պատվաստվել են վարակի հետ առաջին շփման օրվանից նվազագույնը` 3, իսկ առավելագույնը` 8 օր անց:

5.9.2. Այս ներառում է նաև առաջնային շփվողներին, ում մոտ առաջին պատվաստումից հետո երրորդ օրն արդյունավետության նշան չի եղել:

5.9.3. ՎԻԳ պետք է տրվի ռեվակցինացիայի հետ միաժամանակ:

5.10. Ցիդոֆովիրի կիրառությունը

5.10.1. Մարդկանց շրջանում վակցինիայի կամ վարիոլայի դեմ ցիդոֆովիրի արդյունավետության մասին տվյալներ չկան:

5.10.2. Այն ակտիվ է վարիոլայի դեմ in vitro, կարող է կանխել կամ թուլացնել վակցինիայի ընթացքը` մկների, իսկ կապկի ծաղկինը` պրիմատների շրջանում:

5.10.3. Ցիդոֆովիրը հաջողությամբ կիրառվել է մարդկանց շրջանում այլ օրթոպոքսիվիրուսային վարակների բուժման համար:

5.10.4. Ցիդոֆովիրը նշանակվում է 5մգ/կգ դեղաչափով` ներերակային ներարկման ձևով:

5.10.5. Այն պետք է ներարկվի նվազագույնը 100մլ ֆիզիոլոգիական լուծույթով` ամենաքիչը մեկ ժամվա ընթացքում:

5.10.6. Եթե կա անհրաժեշտություն, դեղաչափը պետք է կրկնել` ոչ պակաս, քան 7-օրյա ընդմիջումից հետո:

5.10.7. Ցիդոֆովիրը ցուցաբերում է երիկամային նշանակալի տոքսիկություն: Նեֆրոտոքսիկության նվազման նպատակով հիվանդը պետք է լավ հիդրատացվի, և պետք է նշանակվի օրալ պրոբենեցիդ` 2գ մինչև ներարկումը, 1գ` ներարկման ավարտից 1 ժամ անց, և 1գ` ներարկման ավարտից 8 ժամ անց:

5.10.8. Ցիդոֆովիրի այլ անցանկալի ազդեցություններն են` ասթենիա, սրտխառնոց, գլխացավ, մազաթափություն և դարձելի նեյտրոպենիա:

5.10.9. Ցիդոֆովիրի քանակությունը սահմանափակ է, և այն պետք է առաջնահերթ տրվի որոշակի ցուցումներով անձանց` պատվաստման բարդությունների բուժում, բնական ծաղկի ընթացքի թեթևացում շփվողների շրջանում, ովքեր ըստ պատշաճի պաշտպանված չեն պատվաստման միջոցով:

5.11. Ցիդոֆովիրի կիրառում պատվաստման բարդությունների բուժման նպատակով:

5.12. Պատվաստման բարդությունների բուժումը պետք է սկսել անցանկալի ազդեցության առաջին իսկ նշանի դեպքում:

5.13. Բարդությունները կարելի է բուժել ցիդոֆովիրով կամ ՎԻԳ-ով` պայմանավորված դեղպատրաստուկների առկայությամբ:

5.14. Ցիդոֆովիրը կարելի է կիրառել պատվաստման բոլոր բարդությունների բուժման համար:

5.15. Ցիդոֆովիրի կիրառում շփվողների համար, ովքեր պաշտպանված չեն պատվաստման միջոցով:

5.16. Եթե քանակը բավարարում է, բնական ծաղկի ընթացքը թեթևացնելու նպատակով ցիդոֆովիրը կարող է տրվել առաջնային շփվողներին, ովքեր պատվաստվել են վարակի հետ առաջին շփման օրվանից 8 օր անց:

5.17. Այս ներառում է նաև առաջնային շփվողներին, ում մոտ առաջին պատվաստումից հետո երրորդ օրն արդյունավետության նշան չի եղել:

5.18. Ցիդոֆովիրի կիրառում բնական ծաղկի հաստատված դեպքերի բուժման նպատակով` եթե քանակը բավարարում է, ցիդոֆովիրը կարելի է դիտարկել բնական ծաղկի հաստատված դեպքերի բուժման նպատակով նույնպես:

 

6. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ պահանջներ

 

._________________________________________________________________________.

|Ծած|    Անվանում    |Տրամա- |Միջին|Ստորաբաժանում |Մասնագետ       |Կատար- |

|կա |                |դրման  |քանակ|              |               |ման    |

|գիր|                |հաճախա-|     |              |               |ժամկետ-|

|   |                |կանու- |     |              |               |ներ    |

|   |                |թյուն  |     |              |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |ՊՇՌ             |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |                |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |                |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան ընդհանուր |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |հետազոտություն  |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |լեյկոֆորմուլայով|       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան մեջ       |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |գլյուկոզի       |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |մակարդակի       |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |որոշում         |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան մեջ       |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |կրեատինինի      |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |մակարդակի       |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |որոշում         |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան           |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |օսմոլյարության  |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |որոշում         |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան մեջ       |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |ԱՍՏ/ԱԼՏ         |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |մակարդակի       |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |որոշում         |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Պրոթրոմբինային  |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |ժամանակի/ՄՆՀ-ի  |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |որոշում         |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան մեջ       |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |բիլիռուբինի     |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |մակարդակի       |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |որոշում         |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան մեջ       |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |էլեկտրոլիտների  |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |մակարդակի       |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |որոշում         |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|   |                |       |     |              |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան մեջ       |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |միզանյութի ազոտի|       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |մակարդակի       |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |որոշում         |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Արյան գազային   |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |կազմի որոշում   |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |                |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Մեզի ընդհանուր  |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |հետազոտություն  |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |                |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Ողնուղեղային    |      1|    2|Լաբորատոր     |Լաբորատոր      |1-30 օր|

|   |հեղուկի         |       |     |ախտորոշման    |ախտորոշման     |       |

|   |հետազոտություն  |       |     |ծառայություն  |ծառայության    |       |

|   |                |       |     |              |բուժքույր/բժիշկ|       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Զարկերակային    |      1|   90|Ինտենսիվ      |ԻԹԲ-ի          |1-30 օր|

|   |ճնշման չափում   |       |     |թերապիայի     |բուժքույր      |       |

|   |                |       |     |բաժանմունք    |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Ջերմաչափում     |      1|   90|Ինտենսիվ      |ԻԹԲ-ի          |1-30 օր|

|   |                |       |     |թերապիայի     |բուժքույր      |       |

|   |                |       |     |բաժանմունք    |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Սրտի կծկումների |      1|   90|Ինտենսիվ      |ԻԹԲ-ի          |1-30 օր|

|   |հաճախականության |       |     |թերապիայի     |բուժքույր      |       |

|   |չափում          |       |     |բաժանմունք    |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Պուլսօքսիմետրիա |      1|   90|Ինտենսիվ      |ԻԹԲ-ի          |1-30 օր|

|   |                |       |     |թերապիայի     |բուժքույր      |       |

|   |                |       |     |բաժանմունք    |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Էլեկտրասրտագրու-|      1|    1|Ինտենսիվ      |ԻԹԲ-ի          |1-30 օր|

|   |թյուն           |       |     |թերապիայի     |բուժքույր      |       |

|   |                |       |     |բաժանմունք    |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Ծայրամասային    |      1|    4|Ինտենսիվ      |ԻԹԲ-ի          |1-30 օր|

|   |երակային        |       |     |թերապիայի     |բուժքույր      |       |

|   |կաթետերի        |       |     |բաժանմունք    |               |       |

|   |տեղադրում       |       |     |              |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Ինտենսիվ        |      1|    7|Ինտենսիվ      |Անեսթեզիոլոգ-  |1-30 օր|

|   |թերապևտի        |       |     |թերապիայի     |ռեանիմատոլոգ   |       |

|   |խորհրդատվություն|       |     |բաժանմունք    |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Վարակաբանի      |      1|    2|Ինտենսիվ      |               |1-30 օր|

|   |խորհրդատվություն|       |     |թերապիայի     |               |       |

|   |                |       |     |բաժանմունք    |               |       |

._________________________________________________________________________.

 

6.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների

վերաբերյալ պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

 

._________________________________________________________________________.

|Ծած|    Անվանում    |Տրամա- |Միջին|Ստորաբաժանում |Մասնագետ       |Կատար- |

|կա |                |դրման  |քանակ|              |               |ման    |

|գիր|                |հաճախա-|     |              |               |ժամկետ-|

|   |                |կանու- |     |              |               |ներ    |

|   |                |թյուն  |     |              |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Շնչափողի        |    0.2|    1|Անզգայացման   |Անեսթեզիոլոգ-  |1-30 օր|

|   |ինտուբացիա      |       |     |բաժանմունք    |ռեանիմատոլոգ   |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Շնչափողի սանացիա|    0.2|    1|Անզգայացման   |Անեսթեզիոլոգ-  |1-30 օր|

|   |                |       |     |բաժանմունք    |ռեանիմատոլոգ   |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Թոքերի          |    0.2|    1|Անզգայացման   |Անեսթեզիոլոգ-  |1-30 օր|

|   |արհեստական      |       |     |բաժանմունք    |ռեանիմատոլոգ   |       |

|   |օդափոխություն   |       |     |              |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Միզապարկի       |    0.5|    1|Անզգայացման   |Անեսթեզիոլոգ-  |1-30 օր|

|   |կաթետերավորում  |       |     |բաժանմունք    |ռեանիմատոլոգ   |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Այլ նեղ         |    0.5|    2|Այլ           |Ցանկացած նեղ   |1-30 օր|

|   |մասնագետի       |       |     |բաժանմունքներ |մասնագետ       |       |

|   |խորհրդատվություն|       |     |              |               |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Կրծքավանդակի    |    0.5|    1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ-         |1-30 օր|

|   |ռենտգեն         |       |     |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան   |       |

|   |հետազոտություն  |       |     |ծառայություն  |/տեխնիկ        |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Որովայնի և  փոքր|    0.5|    1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ-         |1-30 օր|

|   |կոնքի ՈՒՁՀ      |       |     |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան   |       |

|   |                |       |     |ծառայություն  |/տեխնիկ        |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Ուլտրաձայնային  |    0.1|    1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ-         |1-30 օր|

|   |էխոսրտագրություն|       |     |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան   |       |

|   |                |       |     |ծառայություն  |/տեխնիկ        |       |

|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|

|   |Գլխուղեղի ՀՇ    |    0.2|    1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ-         |1-30 օր|

|   |                |       |     |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան   |       |

|   |                |       |     |ծառայություն  |/տեխնիկ        |       |

._________________________________________________________________________.

 

7. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

7.1 Պահանջներ դեղորայքային բուժման վերաբերյալ

 

Հիմնական ցանկ

 

._________________________________________________________________________.

|       ԴԹԽ     |  ԱԹՔԴ |   ՄՈԱ   |Նշա- | ԿՈԴ  |  ՀԿԴ | Մասնագետ |Կատարման|

|               |       |         |նակ- |      |      |          |ժամկետ- |

|               |       |         |ման  |      |      |          |ներ     |

|               |       |         |հաճա-|      |      |          |        |

|               |       |         |խակա-|      |      |          |        |

|               |       |         |նու- |      |      |          |        |

|               |       |         |թյուն|      |      |          |        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Էլեկտրոլիտների |B05CB01|0.9% NaCL|    1|  1.0լ| 10.0լ|ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|լուծույթներ    |       |         |     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |         |     |      |      |/բուժքույր|        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Էլեկտրոլիտների |B05BB01|Ռինգերի  |    1|  1.0լ| 10.0լ|ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|լուծույթներ    |       |լուծույթ |     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |         |     |      |      |/բուժքույր|        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Էլեկտրոլիտների |B05BB01|Հավասարա-|    1|  1.0լ| 10.0լ|ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|լուծույթներ    |       |կշռված   |     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |ջրաաղային|     |      |      |/բուժքույր|        |

|               |       |լուծույթ |     |      |      |          |        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Բժշկական գազեր |V03AN01|Թթվածին  |    1|11.52լ|46.08լ|ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|               |       |         |     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |         |     |      |      |/բուժքույր|        |

._________________________________________________________________________.

 

7.2 Պահանջներ դեղորայքային բուժման վերաբերյալ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

._________________________________________________________________________.

|       ԴԹԽ     |  ԱԹՔ  |   ՄՈԱ   |Նշա- | ԿՈԴ  |  ՀԿԴ | Մասնագետ |Կատարման|

|               |       |         |նակ- |      |      |          |ժամկետ- |

|               |       |         |ման  |      |      |          |ներ     |

|               |       |         |հաճա-|      |      |          |        |

|               |       |         |խակա-|      |      |          |        |

|               |       |         |նու- |      |      |          |        |

|               |       |         |թյուն|      |      |          |        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Հակավիրուսային |J05AB12|Ցիդոֆովիր|    1|      |      |ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|պատրաստուկ     |       |         |     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |         |     |      |      |/բուժքույր|        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Իմունագլոբու-  |       |Մարդկային|     |      |      |ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|լիններ         |       |Վակցինիա-|     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |յին      |     |      |      |/բուժքույր|        |

|               |       |իմունա-  |     |      |      |          |        |

|               |       |գլոբուլին|     |      |      |          |        |

|               |       |(ՎԻԳ)    |     |      |      |          |        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Ոչ ստերոիդային |M01A   |Իբուպրո- |    1| 200մգ|1200մգ|ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|հակաբորբոքային |       |ֆեն      |     |      |      |մասնագետ  |        |

|դեղեր          |       |         |     |      |      |/բուժքույր|        |

|_______________|_______|_________|_____|______|______|__________|________|

|Ստերոիդներ     |H02    |Դեքսամե- | 0.25|   4մգ|  80մգ|ԻԹԲ-ի     |1-30 օր |

|               |       |տազոն    |     |      |      |մասնագետ  |        |

|               |       |         |     |      |      |/բուժքույր|        |

._________________________________________________________________________.

 

Աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման վերաբերյալ

պահանջներ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն բուժման ընթացքում սնունդը պետք է լինի հնարավորինս դյուրամարս:

Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Ախտորոշմանը հաջորդող առաջիկա 48 ժամերի ընթացքում հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել Բնական ծաղիկի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը:

 

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

 

._________________________________________________________________________.

|       Ելքի անվանում        |Ելքի     |Ելքին   |   Բժշկական օգնության    |

|                            |զարգացման|հասնելու|      ցուցաբերման        |

|                            |հաճախակա-|մոտավոր |   հաջորդականություն     |

|                            |նություն |ժամկետ  |                         |

|____________________________|_________|________|_________________________|

|Ապաքինում                   |      70%|Օրեր    |Անցում համապատասխան      |

|                            |         |        |վերականգնողական          |

|                            |         |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|____________________________|_________|________|_________________________|

|Մահացու ելք                 |      30%|Ցանկացած|                         |

|                            |         |փուլում |                         |

._________________________________________________________________________.

 

Աղյուսակ 2

 

Բնական ծաղկի տարբեր կլինիկական տարբերակներով հիվանդացության և

մահացության ցուցանիշները

 

._____________________________________________________________________.

|Կլինիկական տարբերակ|Հիվանդացությունը|Մահացությունը   |Մահացությունը  |

|                   |                |(չպատվաստվածներ)|(պատվաստվածներ)|

|___________________|________________|________________|_______________|

|Դասական            |           88,8%|             30%|             3%|

|___________________|________________|________________|_______________|

|Միաձուլված (տափակ) |            6,7%|             97%|            67%|

|___________________|________________|________________|_______________|

|Հեմոռագիկ          |            2,4%|             96%|            94%|

|___________________|________________|________________|_______________|

|Ձևափոխված          |            2,1%|              0%|             0%|

|___________________|________________|________________|_______________|

|Առանց ցանի         |             ??%|              0%|             0%|

._____________________________________________________________________.

 

Աղյուսակ 3

 

Ռիսկերի գնահատում

 

._________________________________________________________________________.

|Ռիսկի     |Ռիսկի կլինիկական|Կլինիկական և  հանրային առողջապահական         |

|կատեգորիան|չափանիշը        |արձագանքը                                    |

|__________|________________|_____________________________________________|

|Բարձր ռիսկ|Երեք մեծ        |Արագ կազմակերպել ինֆեկցիոնիստի և  մաշկաբանի  |

|          |չափանիշների     |խորհրդատվություն:                            |

|          |առկայություն    |Եթե խորհրդատվությունից հետո բարձր ռիսկը      |

|          |                |պահպանվում է`                                |

|          |                |. Դիտարկել որպես հավանական դեպք և  վարել     |

|          |                |որպես կլինիկական ու առողջապահական            |

|          |                |տեսանկյունից արտակարգ դեպք                   |

|          |                |. Արտահերթ շտապ հաղորդում` ՀՎԿԱԿ-ի կողմից    |

|          |                |աջակցության, նմուշառման և  հետազոտման համար  |

|          |                |. Նկարել` փորձագետների հետ խորհրդակցելու     |

|          |                |համար                                        |

|          |                |. Վարել հիվանդին ինչպես ցուցված է կլինիկորեն,|

|          |                |չհետաձգել այլ հավանական վիճակների բուժումը`  |

|          |                |սպասելով արձագանքման թիմին                   |

|          |                |. Չկատարել այլ լաբորատոր հետազոտություններ,  |

|          |                |մինչև  բնական ծաղկի հետազոտությունների       |

|          |                |արդյունքների ստանալը և  հերքվելը             |

|__________|________________|_____________________________________________|

|Միջին ռիսկ|Տենդային        |Արագ կազմակերպել ինֆեկցիոնիստի և  մաշկաբանի  |

|          |նախանշանների    |խորհրդատվություն:                            |

|          |շրջան և  ևս  մեկ|Եթե խորհրդատվությունից հետո միջին ռիսկը      |

|          |մեծ չափանիշ կամ |պահպանվում է`                                |

|          |տենդային        |. Կատարել լաբորատոր հետազոտություններ        |

|          |նախանշանների    |ջրծաղիկը և  այլ ախտորոշումները հաստատելու կամ|

|          |շրջան և  >=4    |հերքելու համար                               |

|          |փոքր չափանիշ    |. Սկսել բուժում` ըստ հավանական պատճառի և     |

|          |                |կլինիկական ցուցումների                       |

|__________|________________|_____________________________________________|

|Ցածր ռիսկ |Տենդային        |Եթե ախտորոշումն անհավանական է, հետազոտել     |

|          |նախանշանների    |ջրծաղիկի համար:                              |

|          |շրջանի          |Վարել հիվանդին ըստ կլինիկական ցուցումների    |

|          |բացակայություն  |                                             |

|          |Կամ տենդային    |                                             |

|          |նախանշանների    |                                             |

|          |շրջան և  < 4    |                                             |

|          |փոքր չափանիշ    |                                             |

._________________________________________________________________________.

 

Նկար 1

_______________________

ԻՐՏԵԿ - նկարը չի բերվում

 

Նկար 2

_______________________

ԻՐՏԵԿ - նկարը չի բերվում

 

 

pin
Առողջապահության նախարարություն
10.05.2019
N 22-Ն
Հրաման