040.0286.300310
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅՈՒՆ
ՈՐՈՇՈՒՄ
25 մարտի 2010 թվականի N 286-Ն
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԱՊԱՍՏԱՆ ՍՏԱՆԱԼՈՒ ՄԱՍԻՆ ԴԻՄՈՒՄԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
«Փախստականների և ապաստանի մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 13-րդ հոդվածի 3-րդ մասին համապատասխան` Հայաստանի Հանրապետության կառավարությունը որոշում է.
1. Հաստատել Հայաստանի Հանրապետությունում ապաստան ստանալու մասին դիմումի ձևը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն որոշումն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:
ՍՏՈՐԱԳՐՎԵԼ Է ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ՎԱՐՉԱՊԵՏԻ ԿՈՂՄԻՑ
2010 ԹՎԱԿԱՆԻ ՄԱՐՏԻ 30-ԻՆ
Հավելված
ՀՀ կառավարության
2010 թվականի մարտի 25-ի
N 286-Ն որոշման
ՄԻԳՐԱՑԻՈՆ ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆ
ՔԱՂ. ԵՐԵՎԱՆ, ՈՒԼՆԵՑՈՒ 31
MIGRATION SERVICE
YEREVAN, 31 ULNETSI STREET
ԴԻՄՈՒՄ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆՈՒՄ ԱՊԱՍՏԱՆ ՍՏԱՆԱԼՈՒ APPLICATION FOR ASYLUM IN THE REPUBLIC OF ARMENIA
1. Անունը, հայրանունը, ազգանունը ____________________________________
Name, patronymic, surname
2. Ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը _____________________________________
Date of birth
3. Սեռը _____________________________________________________________
Sex
4. Քաղաքացիության երկիրը ____________________________________________
Country of citizenship
5. Նախկին մշտական բնակության երկիրը _________________________________
Country of former habitual residence
______________________________________________________________________
6. Քաղաքացիության երկրում հասցեն ____________________________________
Address in the country of citizenship
______________________________________________________________________
7. Նախկին մշտական բնակության երկրում հասցեն _________________________
Address in the former habitual residence
______________________________________________________________________
8. Քաղաքացիության երկրից մեկնելու ամսաթիվը
Date of departure from the country of citizenship
_____________________________________________________________________
9. Նախկին մշտական բնակության երկրից մեկնելու ամսաթիվը _______________
Date of departure from the country of citizenship/former habitual residence
10. Հայաստանի Հանրապետություն ժամանելու ամսաթիվը ____________________
Date of arrival in the Republic of Armenia
11. Անձը հաստատող փաստաթուղթը (առկայության դեպքում) _________________
Identity document (if available)
12. Էթնիկ պատկանելությունը __________________________________________
Ethnicity
13. Կրոնը ___________________________________________________________
Religion
14. Հասցեն Հայաստանի Հանրապետությունում (առկայության դեպքում) _______
Address in the Republic of Armenia (if available)
_____________________________________________________________________
15. Հեռախոսահամարը (առկայության դեպքում) ____________________________
Telephone number (if available)
16. Խնդրում եմ ինձ և իմ ընտանիքի հետևյալ անդամներին (անունը, ազգանունը, ծննդյան տարեթիվը, ընտանեկան կապը դիմողի հետ) ՀՀ-ում տալ ապաստան:
I hereby ask to grant political asylum in the Republic of Armenia to me and my family members (name, date of birth, relationship with the Applicant) listed herein:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
17. Նկարագրեք Ձեր քաղաքացիության երկիրը լքելու պատճառները
Please describe the reasons for leaving your country of citizenship
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
18. Նկարագրեք Ձեր նախկին մշտական բնակության երկիրը լքելու պատճառները:
Please describe the reasons for leaving your former habitual residence.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
19. Ի՞նչ կարող է պատահել Ձեզ հետ, եթե վերադառնաք Ձեր քաղաքացիության երկիր:
What may happen to you if you return to your country of citizenship?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
20. Ի՞նչ կարող է պատահել Ձեզ հետ, եթե վերադառնաք Ձեր նախկին մշտական բնակության երկիր:
What may happen to you if you return to your former habitual residence?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
21. Նշեք լեզուն (բարբառը), որով նախընտրում եք, որ Ձեզ հետ հարցազրույց անցկացվի:
Indicate the language (dialect) which you prefer to be the language of your interview.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
22. Նշեք Ձեզ համար նախընտրելի թարգմանչի սեռը`
Indicate the sex of the interpreter preferable for you.
._. ._. ._.
._.արական ._.իգական ._.ցանկացած սեռի
._. ._. ._.
._. male ._.female ._.without difference
23. Նշեք Ձեզ համար նախընտրելի հարցազրուցավարի սեռը`
Indicate the sex of the interviewer preferable for you.
._. ._. ._.
._.արական ._.իգական ._.ցանկացած սեռի
._. ._. ._.
._. male ._.female ._.without difference
24. Ցանկանու՞մ եք, արդյոք, ապաստանի տրամադրման վարչական վարույթի ընթացքում ներկայացված լինել փաստաբանի կողմից:
Do you wish to be represented by a lawyer during asylum procedures?
._. ._.
._. Այո ._. Ոչ
._. ._.
._. Yes ._. No
25. Հատուկ կարիքներ:
Specific needs
._. ._.
._. Առանց ուղեկցողի երեխա ._. Ընտանիքից անջատված երեխա
._. ._.
._. Unaccompanied child ._. Child separated from family
._. ._.
._. Հաշմանդամություն ունեցող անձ ._. Հղի կին
._. ._.
._. Person with a disabilty ._. Pregnant woman
._. ._.
._. Միայնակ ծնող ._. Ծանր հիվանդ
._. ._.
._. Single parent._. Seriously ill
._. ._.
._. Թրաֆիքինգի զոհ ._. Բռնության զոհ
._. ._.
._. Survivor of trafficking ._. Survivor of violence
._.
._. Այլ (նկարագրեք)
._.
._. Other (please describe)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
26. Կից ներկայացնում եմ հետևյալ փաստաթղթերը`
Enclosed are the following documents:
1.
2.
3.
4.
5.
_____ _______________ 20 թ. __________________________
(դիմողի ստորագրությունը)
Signature of the Applicant
(հավելվածը փոփ. 27.06.2019 թիվ 894-Ն որոշում)