ԱՏՐՈՖԻԿ ՌԻՆՈՍԻՆՈՒՍԻՏԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

10 մայիսի 2019 թվականի N 21-Ն

ԱՏՐՈՖԻԿ ՌԻՆՈՍԻՆՈՒՍԻՏԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ

1. Հաստատել` «Ատրոֆիկ ռինոսինուսիտի ախտորոշման և վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

     Առողջապահության նախարար     Ա. Թորոսյան

Հավելված

Առողջապահության նախարարի

10 մայիսի 2019 թ.

N 21-Ն հրամանի

ԱՏՐՈՖԻԿ ՌԻՆՈՍԻՆՈՒՍԻՏԻ ԱԽՏՈՐՈՇՄԱՆ ԵՎ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Ատրոֆիկ ռինիտը հազվադեպ հանդիպող կլինիկական համախտանիշ է, որը բնորոշվում է քթի լորձաթաղանթի հարաճուն ապաճմամբ և դրսևորվում է քթային շնչառության պարադոքսալ փակվածությամբ, քթային հաստ արտադրուկով, մանրէային գաղութացման և վարակի բարդացմամբ, իսկ որոշ դեպքերում նկատվում է նաև քթի խոռոչի մեծացում: Դեպքերի մեծամասնությունում համատեղ լինում է նաև սինուսիտ, ուստի, այս կլինիկական համախտանիշն առավել ճշգրիտ անվանվում է ատրոֆիկ ռինոսինուսիտ: Ատրոֆիկ ռինոսինուսիտը դասակարգվում է առաջնային (իդիոպաթիկ) և երկրորդային ռինոսինուսիտների: Առաջնային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտը հիմնականում գրանցվում է զարգացող երկրներում, կապված է լորձաթաղանթի մանրէային գաղութացման հետ` գերազանցապես Klebsiella ozaenae-ով, և առաջնային գանգատը տհաճ հոտով քթային արտադրությունն է: Առաջնային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտն առավել հաճախ ախտահարում է կանանց և երիտասարդներին: Երկրորդային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտը նույնպես գրանցվում է զարգացած երկրներում և նկատվում է այն պացիենտների շրջանում, ովքեր նախկինում տարել են ծոցաքթային հատվածի վնասվածք, վիրահատություն, ճառագայթային բուժում կամ ունեն որոշակի բորբոքային վիճակներ (գրանուլոմատոզ հիվանդություններ):

Մեծամասամբ դեպքերում ատրոֆիկ ռինոսինուսիտը մնում է ողջ կյանքի ընթացքում, ուստի, բուժման նպատակն է ապահովել ախտանշանների մեղմացում և կյանքի որակի լավացում: Սակայն գրանցված են երկրորդային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտների բարելավման դեպքեր:

Հապավումներ

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

ՀՄԴ - հիվանդությունների միջազգային դասակարգում

ԴԹԽ - դեղաբանաթերապևտիկ խումբ

ԱՔԹԴ - անատոմիաքիմիաթերապևտիկ դասակարգում

ՄՈԱ - միջազգային ոչ պատենտավորված անվանում

ԿՕԴ - կողմնորոշիչ օրական դեղաչափ

ՀԿԴ - համարժեք կուրսային դեղաչափ

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է ատրոֆիկ ռինոսինուսիտով պացիենտը (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Ատրոֆիկ ռինոսինուսիտով պացիենտի մոդել

.______________________________________________________________.

|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ            |Բաղադրիչի նկարագրությունը|

|____________________________________|_________________________|

|Նոզոլոգիական ձևը                    |Ատրոֆիկ ռինիտ            |

|                                    |Ատրոֆիկ ռինոսինուսիտ     |

|____________________________________|_________________________|

|Տարիքային կարգավիճակ                |Ցանկացած                 |

|____________________________________|_________________________|

|Հիվանդության աստիճանը               |Ցանկացած                 |

|____________________________________|_________________________|

|Հիվանդության փուլը                  |Ցանկացած                 |

|____________________________________|_________________________|

|Բարդությունները                     |Անկախ բարդություններից   |

|____________________________________|_________________________|

|Կոդն ըստ ՀՄԴ-10                     |J31.0                    |

|Կոդն ըստ ՀՄԴ-11                     |CA09.0                   |

|____________________________________|_________________________|

|Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները|Արտահիվանդանոցային       |

.______________________________________________________________.

1. Հետազոտություն և ախտորոշում

1.1. Հավաքել անամնեզ

1.1.1. Քթի խոռոչում կեղևների առկայություն/զգացողություն

1.1.2. Քթից արտադրություն

1.1.3. Տհաճ հոտազգացողություն

1.1.4. Հոտազգացողության թուլացում կամ բացակայություն

1.1.5. Քթային շնչառության փակվածություն

1.1.6. Տհաճ հոտ բերանում

1.1.7. Քթացավ

1.1.8. Քթային արյունահոսություններ

1.1.9. Դեմքի ցավ

1.1.10. Քնի խանգարումներ

1.1.11. Շնչահեղձուկների դեպքեր ասպիրացվող կեղևներից

1.1.12. Ծոցաքթային հատվածի վիրահատության, վնասվածքի կամ ճառագայթային բուժման պատմություն

1.1.13. Բազմակի հակաբիոտիկների կիրառման պատմություն

1.1.14. Բորբոքային (գրանուլոմատոզ) հիվանդության պատմություն` սարկոիդոզ, տուբերկուլոզ, բոր, սիֆիլիս, գրանուլոմատոզ պոլիանգիիտով (Վեգեներ)

1.2. Կատարել ֆիզիկական զննում

1.2.1. Զննել քթի խոռոչը

1.2.1.1. Առաջնային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտի դեպքում հայտնաբերվում են`

1.2.1.1.1. փայլուն, գունատ, բարակ լորձաթաղանթ,

1.2.1.1.2. դեղին, շագանակագույն կամ կանաչ կեղևներ, որոնք կարող են լինել արյունոտ կամ պատված լինել թարախանման արտադրուկով,

1.2.1.1.3. երբեմն լորձաթաղանթի խոցոտումներ,

1.2.1.1.4. երբեմն քթի խոռոչի մեծացում,

1.2.1.1.5. հազվադեպ, քթի միջնապատի թափածակում և քթի ձևախախտում:

1.2.1.2. Երկրորդային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտի դեպքում հայտնաբերվում են`

1.2.1.2.1. բարակ այտուցային կամ հատիկավոր էրիթրեմատոզ լորձաթաղանթ,

1.2.1.2.2. սակավ կեղևներ,

1.2.1.2.3. սակավ արյունահոսություն,

1.2.1.2.4. սակավ թարախային արտադրուկ,

1.2.1.2.5. հազվադեպ քթի խոռոչի մեծացում:

1.3. Ֆիզիկական զննումը հավելյալ կարող է կատարվել քթի խոռոչի էնդոսկոպիայի միջոցով:

1.4. Ատրոֆիկ ռինոսինուսիտին բնորոշ ախտանշանների և ֆիզիկական զննման տվյալների դեպքում կատարել ծոցերի համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ):

1.5. Ատրոֆիկ ռինոսինուսիտ ախտորոշել բնորոշ ախտանշանների, ֆիզիկական զննման տվյալների և ծոցերի ՀՇ արդյունքների համատեղման հիման վրա:

1.6. Բորբոքային (գրանուլոմատոզ) հիվանդություններին բնորոշ համակարգային ախտանշանների (օրինակ` քաշի նվազում, շնչարգելություն) կամ քրոնիկական քթային արյունահոսության դեպքում դիտարկել հետազոտություն բորբոքային (գրանուլոմատոզ) հիվանդությունների կապակցությամբ` տուբերկուլոզ, բոր, սիֆիլիս, գրանուլոմատոզ պոլիանգիիտով` համաձայն համապատասխան կլինիկական ուղեցույցների և գործելակարգերի:

1.6.1. Բորբոքային (գրանուլոմատոզ) հիվանդությունների կապակցությամբ հետազոտման պլանում ախտորոշման անհստակության դեպքում ներառել քթի լորձաթաղանթի բիոպսիայի կատարում և համապատասխան հարուցչի հայտնաբերման նպատակով նմուշի մշակում:

2. Բուժում և հսկողություն

2.1. Կատարել քթի խոռոչի լվացումներ ոչ շատ տաք իզոտոնիկ աղաջրով, օրական առնվազն երկու անգամ:

2.1.1. Լվացումները կարող են կատարվել ողողիչ սարքերով, տանձիկ-ներարկիչով, շիշ-ցողացրով կամ նեբուլայզերով` ապահովելով յուրաքանչյուր քթանցքում ավելի քան 200 մլ հեղուկի ներմուծում:

2.1.2. Տնային պայմաններում աղաջուր պատրաստելիս օգտագործել թորած ջուր և չյոդացված ու հավելումներ չպարունակող աղ (ոչ կերակրի աղ):

2.2. Լվացումից հետո քթի խոռոչի լորձաթաղանթին քսել քսայուղ` վազելինով կամ անձնական լուբրիկանտով:

2.3. Կարող է դիտարկվել քսիլիտոլ պարունակող քթային ցողացիրների կիրառում:

2.4. Երկու օրից ավելի տևողությամբ թարախային արտադրության դեպքում կարող է նկատվել լվացումների ժամանակ հեղուկի մեջ հակաբիոտիկի ավելացում և կիրառում, մինչ քթային արտադրության կամ լվացուկի մեջ թարախային զանգվածի անհետացումը:

2.4.1. Որպես առաջին ընտրություն, կիրառել մուպիրոցին` 5 գ 2%-անոց քսուքը լուծած 1 լ հեղուկում (կարող է պահվել սենյակային ջերմաստիճանում):

2.4.2. Գրամ-բացասական հարուցիչների կասկածի դեպքում կիրառել քինոլոններ կամ ամինոգլիկոզիդներ.

2.4.2.1. տոբրամիցին 80 մգ` լուծած 1 լ հեղուկում (պահել սառնարանում),

2.4.2.2. կլինդամիցին 600 մգ` լուծած 1լ հեղուկում (պահել սառնարանում),

2.4.2.3. ցեֆտազիդիմ 1գ` լուծած 1լ հեղուկում (պահել սառնարանում, պիտանելիությունը` մինչև 10 օր),

2.4.2.4. լևոֆլոքսացին 500 մգ` լուծած 1լ հեղուկում (պահել սառնարանում, պիտանելիությունը` մինչև 14 օր):

2.5. Սուր վարակի դեպքում կարող են կիրառվել լայն ազդեցության հակաբիոտիկներ:

2.6. ՈՒշադրություն. չկիրառել տեղային կամ համակարգային ազդեցության դեկոնգեստատներ: Վերջիններիս կիրառումը հղի է կլինիկական ընթացքի վատթարացմամբ:

2.7. Երկրորդային ատրոֆիկ ռինոսինուսիտների դեպքում բուժել/վարել առաջացնող հիվանդությունը, համաձայն համապատասխան կլինիկական ուղեցույցների և գործելակարգերի:

2.8. Մնայուն ախտանշանների դեպքում, տարեկան առնվազն երկու անգամ կատարել քթի խոռոչի հսկողական էնդոսկոպիա` հեռացնելու կպումները և չափազանց կեղևավորումները:

3. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

3.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ պահանջներ

Հիմնական ցանկ

._____________________________________________________________________.

|Ծած- |Անվանում    |Տրա- |Մի-|Ստորաբաժանում  |Մասնագետ      |Կատարման |

|կագիր|            |մա-  |ջին|               |              |ժամկետներ|

|     |            |դրման|քա-|               |              |         |

|     |            |հաճա-|նակ|               |              |         |

|     |            |խակա-|   |               |              |         |

|     |            |նու- |   |               |              |         |

|     |            |թյուն|   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Քիթ, կոկորդ,|  1  | 2 |Քիթ, կոկորդ,   |Քիթ, կոկորդ,  |1-14 օր  |

|     |ականջաբանի  |     |   |ականջաբանության|ականջաբան     |         |

|     |խորհրդատվու-|     |   |բաժանմունք     |              |         |

|     |թյուն       |     |   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Ծոցերի ՀՇ   |  1  | 1 |Ճառագայթային   |Բժիշկ-ճառագայ-|1-14 օր  |

|     |            |     |   |ախտորոշման     |թաբան         |         |

|     |            |     |   |բաժանմունք     |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Քթի խոռոչի  | 0.2 | 1 |Քիթ, կոկորդ,   |Քիթ, կոկորդ,  |1-14 օր  |

|     |էնդոսկոպիա  |     |   |ականջաբանության|ականջաբան     |         |

|     |            |     |   |բաժանմունք     |              |         |

._____________________________________________________________________.

3.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

._____________________________________________________________________.

|Ծած- |Անվանում    |Տրա- |Մի-|Ստորաբաժանում  |Մասնագետ      |Կատարման |

|կագիր|            |մա-  |ջին|               |              |ժամկետներ|

|     |            |դրման|քա-|               |              |         |

|     |            |հաճա-|նակ|               |              |         |

|     |            |խակա-|   |               |              |         |

|     |            |նու- |   |               |              |         |

|     |            |թյուն|   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Վարակաբանի  | 0.1 |1  |Վարակաբանական  |Վարակաբան     |1-14 օր  |

|     |խորհրդատվու-|     |   |բաժանմունք     |              |         |

|     |թյուն       |     |   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Ռևմատոլոգի  | 0.1 |1  |Ռևմատոլոգիական |Ռևմատոլոգ     |1-14 օր  |

|     |խորհրդատվու-|     |   |բաժանմունք     |              |         |

|     |թյուն       |     |   |               |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Քթի խոռոչի  | 0.1 | 1 |Քիթ, կոկորդ,   |Քիթ, կոկորդ,  |1-14 օր  |

|     |լորձաթաղանթի|     |   |ականջաբանության|ականջաբան     |         |

|     |բիոպսիա     |     |   |բաժանմունք     |              |         |

|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|

|     |Քթի խոռոչի  | 0.1 | 1 |Լաբորատոր      |Բժիշկ-լաբո-   |1-14 օր  |

|     |լորձաթաղանթի|     |   |ախտորոշման     |րանտ/բժիշկ-   |         |

|     |բիոպտատում  |     |   |ծառայություն/  |հյուսվածաբան  |         |

|     |յուրահատուկ |     |   |հյուսվածա-     |              |         |

|     |հարուցիչների|     |   |բանական        |              |         |

|     |հայտնաբերում|     |   |ծառայություն   |              |         |

._____________________________________________________________________.

4. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

4.1. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ

Հիմնական ցանկ

._____________________________________________________________________.

|ԴԹԽ      |ԱԹՔԴ   | ՄՈԱ      |Նշա-  |ԿՕԴ |ՀԿԴ|Մասնագետ      |Կատարման |

|         |       |          |նակման|    |   |              |ժամկետներ|

|         |       |          |հաճա- |    |   |              |         |

|         |       |          |խակա- |    |   |              |         |

|         |       |          |նու   |    |   |              |         |

|         |       |          |թյուն |    |   |              |         |

|_________|_______|__________|______|____|___|______________|_________|

|Տեղային  |D06AX09|Մուպիրոցին|0.2   |2 գ |   |Քիթ, կոկորդ,  |Անհատական|

|կիրառման |       |          |      |    |   |ականջաբան     |         |

|այլ հակա-|       |          |      |    |   |              |         |

|բիոտիկներ|       |          |      |    |   |              |         |

._____________________________________________________________________.

4.2. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ

Լրացուցիչ ցանկ

._____________________________________________________________________.

|ԴԹԽ      |ԱԹՔԴ   | ՄՈԱ       |Նշա- |ԿՕԴ   |ՀԿԴ|Մասնագետ    |Կատարման |

|         |       |           |նակ- |      |   |            |ժամկետներ|

|         |       |           |ման  |      |   |            |         |

|         |       |           |հաճա-|      |   |            |         |

|         |       |           |խակա-|      |   |            |         |

|         |       |           |նու  |      |   |            |         |

|         |       |           |թյուն|      |   |            |         |

|_________|_______|___________|_____|______|___|____________|_________|

|Ամինոգլի-|J01GB01|Տոբրամիցին |0.1  |32 մգ |   |Քիթ, կոկորդ,|Անհատական|

|կոզիդներ |       |           |     |      |   |ականջաբան   |         |

|_________|_______|___________|_____|______|___|____________|_________|

|Լինկոզա- |J01FF01|Կլինդամիցին|0.1  |240 մգ|   |Քիթ, կոկորդ,|Անհատական|

|միդներ   |       |           |     |      |   |ականջաբան   |         |

|_________|_______|___________|_____|______|___|____________|_________|

|Երրորդ   |J01DD02|Ցեֆտազիդիմ |0.1  |400 մգ|   |Քիթ, կոկորդ,|Անհատական|

|սերնդի   |       |           |     |      |   |ականջաբան   |         |

|ցեֆալոս- |       |           |     |      |   |            |         |

|պորիններ |       |           |     |      |   |            |         |

|_________|_______|___________|_____|______|___|____________|_________|

|Ֆտորքինո-|J01MA12|Լևոֆլոք-   |0.1  |200 մգ|   |Քիթ, կոկորդ,|Անհատական|

|լոններ   |       |սացին      |     |      |   |ականջաբան   |         |

._____________________________________________________________________.

5. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն Գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

6. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն Գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

7. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և, պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի կամ նրա ծնողների/խնամակալների հետ համատեղ քննարկել ատրոֆիկ ռինոսինուսիտների ախտորոշման և վարման խնդիրներն ու հավանական ելքերը:

8. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

._____________________________________________________________________.

|Ելքի անվանում             |Ելքի   |Ելքին   |Բժշկական օգնության       |

|                          |զարգաց-|հասնելու|ցուցաբերման              |

|                          |ման    |մոտավոր |հաջորդականություն        |

|                          |հաճախա-|ժամկետ  |                         |

|                          |կանու- |        |                         |

|                          |թյուն  |        |                         |

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական   |  20%  |1 տարի  |Անցում համապատասխան      |

|գործընթացի կամ ներգրավված |       |        |վերականգնողական          |

|օրգանի ֆունկցիայի մասնակի |       |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|վերականգնմամբ             |       |        |                         |

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական   |  80%  |1 տարի  |Անցում համապատասխան      |

|գործընթացի կամ ներգրավված |       |        |վերականգնողական          |

|օրգանի ֆունկցիայի         |       |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|ամբողջական կորստով        |       |        |                         |

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Բժշկահարույց բարդու-      |       |ցանկացած|Անցում համապատասխան      |

|թյունների զարգացում       |       |        |ախտաբանության բուժման    |

|                          |       |        |ուղեցույցին/գործելակարգին|

|__________________________|_______|________|_________________________|

|Մահացու ելք               |  0%   |ցանկացած|                         |

._____________________________________________________________________.

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն Գործելակարգը մշակվել է բազմամասնագիտական խմբի կողմից արդի գրականության հետևյալ աղբյուրների և UpToDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա`

1. deShazo RD. Atrophic rhinosinusitis. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 16, 2018)

2. Mishra A, Kawatra R, Gola M.Interventions for atrophic rhinitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD008280.pub2.

3. Elliott KA, Stringer SP. Evidence-based recommendations for antimicrobial nasal washes in chronic rhinosinusitis. American Journal of Rhinology 2006, 20(1), 1-6.