i
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
10 մայիսի 2019 թվականի N 24-Ն
ՍԻԲԻՐԱԽՏՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ
1. Հաստատել` «Սիբիրախտով պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Ա. Թորոսյան
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
10 մայիսի 2019 թ.
N 24-Ն հրամանի
ՍԻԲԻՐԱԽՏՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Սիբիրախտի հարուցիչը` B.anthracis-ը, աէրոբ, գրամ դրական, պատիճավոր, սպոր գոյացնող, անշարժ մանրէ: ՈՒնի վեգետատիվ ձևեր և սպորներ:
Կախված փոխանցման ուղուց` սիբիրյան խոցը լինում է մաշկային, ինհալացիոն և գաստրոինտեստինալ: Սրանցից յուրաքանչյուրը կարող է հարաճել համակարգային հիվանդության, որը կարող է ընթանալ սեպտիցեմիայի նշաններով` բերելով մենինգիտի զարգացման:
Հիվանդության ինհալացիոն ձևն ունի մինչև 100% մահաբերություն, այդ պատճառով այն դասվում է հատուկ վտանգավոր վարակների (ՀՎՎ) շարքին: Սիբիրախտի ինհալացիոն ձևի բարձր մահաբերությունը շատ նպաստավոր է զանգվածային ախտահարումներ առաջացնելու համար, որի պատճառով էլ սիբիրախտի հարուցիչը (Bacilus antracis) օգտագործվել է որպես կենսաբանական զենք, ինչպես նախկին Խորհրդային միությունում (1979թ. Սվերդլովսկ քաղաքում սպորների պատահական արտազատում տեղի ունեցավ դեպի բաց երկինք, որը բերեց վարակվածների մինչև 86% (68/79) մահացության, որոնց 21%-ը փաստացի ունեին մենինգիտ), այնպես էլ ԱՄՆ-ում (2001թ. կենսահաբեկչության հետևանքով 11 դեպքերից մահացան 5-ը, որից մեկի մոտ դարձյալ կար մենինգիտ):
Սիբիրյան խոցը բնական օջախային զոոնոզ է: Մարդն այս ինֆեկցիայի համար հանդիսանում է կենսաբանական փակուղի: Վարակումը տեղի է ունենում սպորների միջոցով: Ինֆեկցիայի աղբյուր և հարուցչի ռեզերվուար են հանդիսանում խոտակեր կենդանիները (խոշոր եղջյուրավոր ընտանի կենդանիներ, ոչխարներ, այծեր, ձիեր և խոզեր), ինչպես նաև հողը, որտեղ տասնյակ տարիներ կարող են պահպանվել հարուցչի սպորները և վարակել նոր կենդանիների: Կենդանիների մոտ զարգանում է հիվանդության համակարգային ձևը, այդ պատճառով կենդանու օրգանիզմից հարուցիչը տարբեր արտազատուկների միջոցով (մեզ, կղանք, արյունային արտադրություն) արտազատվում է արտաքին միջավայր: Սատկած կենդանու միսը հագեցած է հարուցիչներով` հանգեցնելով մթերքի վարակմանը: Մարդկանց համար վարակիչ են նաև հիվանդ կենդանիների կաշին, մազերը, բուրդը: Սիբիրախտի հիվանդության և մահացության մեծ մասը պայմանավորված է տոքսինների ազդեցությամբ: Հարուցչի վեգետատիվ ձևերը եռացնելիս ոչնչանում են վայրկենապես:
Սիբիրախտը էնդեմիկ է նաև Հայաստանի համար և պարբերաբար արձանագրվում է ընդհանուր ազգաբնակչության շրջանում` առանձին դեպքերի կամ տեղային բռնկումների ձևով:
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում գտնվող ծանրության տարբեր աստիճանի սիբիրախտով պացիենտները (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
Սիբիրախտով պացիենտի մոդել
._____________________________________________________________________.
|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ | Բաղադրիչի նկարագրությունը |
|_____________________________|_______________________________________|
|Նոզոլոգիական ձևը |Սիբիրախտ մեծահասակների և երեխաների մոտ|
|_____________________________|_______________________________________|
|Տարիքային կարգավիճակ |Մեծահասակներ և երեխաներ |
|_____________________________|_______________________________________|
|Հիվանդության աստիճանը |Ցանկացած |
|_____________________________|_______________________________________|
|Հիվանդության փուլը |Ցանկացած |
|_____________________________|_______________________________________|
|Բարդությունները |Անկախ բարդություններից |
|_____________________________|_______________________________________|
|Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |. Սիբիրախտ մաշկային ձև - A22.0 |
| |. Սիբիրախտ թոքային ձև - A22.1 |
| |. Սիբիրախտ աղեստամոքսային ձև - A22.2 |
| |. Սիբիրախտ սեպտիցեմիա - A22.7 |
| |. Սիբիրախտ այլ ձևեր - A22.8 |
| |. Սիբիրախտ չճշտված - A22.9 |
|_____________________________|_______________________________________|
|Բուժօգնության ցուցաբերման |Հիվանդանոցային |
|պայմանները | |
._____________________________________________________________________.
1. ՍԱՀՄԱՆՈՒՄՆԵՐ
1.1. Համաձայն ՀՀ ԱՆ 2013 թ. հոկտեմբերի 16-ի «Վարակիչ հիվանդությունների, սննդային թունավորումների դեպքերի ստանդարտ բնորոշումները հաստատելու մասին» N 2750-Ա որոշման, սիբիրախտի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է հետևյալ ցուցանիշների առկայությունը.
ի Կասկածելի` դեպք, որը համապատասխանում է կլինիկական բնութագրին, համաճարակաբանորեն կապակցված է հաստատված կամ կասկածելի հիվանդ կենդանու հետ կամ այդ կենդանիներից ստացված աղտոտված սննդի կիրառման հետ:
ի Հավանական` կասկածելի դեպք դրական ներմաշկային ալերգիկ փորձով` չպատվաստված անձանց շրջանում:
ի Հաստատված` կասկածելի դեպք, որը հաստատվել է լաբորատոր հետազոտմամբ:
2. ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՆԿԱՐԱԳԻՐ
2.1. Ինկուբացիոն շրջանը տևում է մի քանի ժամից մինչև 43 oր:
2.2. Տարբերում են սիբիրյան խոցի հետևյալ ձևերը` մաշկային սիբիրախտ, ինհալացիոն սիբիրախտ, բերան-ըմպանային և ինտեստինալ սիբիրախտ, մենինգեալ սիբիրախտ:
2.3. Մաշկային սիբիրախտ
2.3.1 Ինկուբացիոն շրջանը միջինում տևում է 10-12 օր, որից հետո 2-6 օրվա ընթացքում զարգանում են մաշկի ախտահարման նշանները:
2.3.2 Սկզբում առաջանում է պապուլա, այնուհետև վեզիկուլա, կեղև (բնորոշ սև կեղանք):
2.3.3 Այն պահպանվում է 1 ամիս, որի անջատումից հետո տեղում մնում է սպի:
2.3.4 Հիվանդությանը բնորոշ են նաև տենդը, ընդհանուր թուլությունը, գլխացավը և ցավոտ լիմֆադենոպաթիան:
2.3.5 Համապատասխան հակաբիոտիկաթերապիայի դեպքում մահացությունը կազմում է 1%, հակառակ դեպքում կարող է բարձրանալ մինչև 20%:
2.4. Ինհալացիոն սիբիրախտ
2.4.1 Ինկուբացիոն շրջանը կազմում է 1-43 օր:
2.4.2 Առաջնային ոչ սպեցիֆիկ ախտանիշները կարող են լինել չափավոր տենդը, հոգնածությունը, մկանացավերը, հազը` նմանվելով ՍՇՀ-ի:
2.4.3 Ծանր ընթացքի դեպքում կարող է զարգանալ սեպսիս, շոկային վիճակ և հեմոռագիկ թոքաբորբ:
2.4.4 Հաճախ զարգանում է հեմոռագիկ պլևրալ արտազատուկ:
2.4.5 Կարող են ախտահարվել նաև այլ օրգան համակարգեր, հատկապես, կենտրոնական նյարդային համակարգը:
2.5. Բերան-ըմպանային և ինտեստինալ սիբիրախտ
2.5.1 Վարակումը տեղի է ունենում սննդում B.antracis-ի վեգետատիվ ձևերով կամ սպորներով վարակված սննդամթերք օգտագործելիս:
2.5.2 Ինկուբացիոն շրջանի ավարտից 1-7 oր հետո զարգանում են հիվանդության բնորոշ նշանները, որոնք են` որովայնի ուժեղ ցավերը, սրտխառնոցը, փսխումը, արյունային փսխումը, ախորժակի բացակայությունը:
2.5.3 Հիվանդության ծանրությանը զուգահեռ նկատվում է ջերմության բարձրացում: Հակաբակտերիալ բուժման պարագայում սիբիրախտի գաստրոինտեստինալ ձևից մահացությունը կազմում է 40 %:
2.5.4 Երեխաների մոտ հիվանդության նշաններն են ջերմությունը, որովայնի ցավերը, սրտխառնոցը, լուծը և արյունային լուծը:
2.5.5 Գաստրոինտեստինալ սիբիրախտը կարող է արտահայտվել որպես օրոֆարինգեալ սիբիրախտ, որը սկսվում է բերանի խոռոչի կամ բերան-ըմպանի լորձաթաղանթի անցավ ախտահարումով:
2.5.6 Օրոֆարինգեալ սիբիրախտը կարող է ընդգրկել դիսֆագիա, հետագայում օրոֆարինգեալ նեկրոտիկ խոցերի ձևավորումով, պարանոցի միակողմանի այտուց, ինչպես նաև ադենոպաթիա, այտուցով, ֆարինգիտով և ջերմությամբ:
2.5.7 Գաստրոինտեստինալ սիբիրախտը կարող է հարաճել համակարգային ինֆեկցիայի:
2.6. Մենինգեալ սիբիրախտ
2.6.1 B.antracis առաջացնում է հեմոռագիկ մենինգոէնցեֆալիտ, որի ժամանակ առաջանում է ինչպես գլխուղեղի պարենխիմայի խորը ախտահարում, այնպես էլ սուբարախնոիդալ հատվածում ցերեբրոսպինալ հեղուկի ախտահարում:
2.6.2 Սիբիրախտի ցանկացած կլինիկական ձև կարող է հարաճել մենինգոէնցեֆալիտի, որը մինչ օրս գրեթե միշտ համարվում է մահացու:
2.6.3 Մենինգոէնցեֆալիտի նշաններն են ջերմությունը, փոփոխված մենթալ կարգավիճակը, մենինգիտի նշանները, երեխաների մոտ` նաև գլխացավ, դելիրիում, լուծ:
2.6.4 Մանուկների մոտ ախտանիշները ոչ սպեցիֆիկ են, սովորաբար առաջնահերթ դիտվում է փորկապությունը, ապա միանում է գրգռվածությունը, լեթարգիան, սնման դժվարությունը, թքահոսությունը, հիպոտոնիան և թուլությունը:
3. ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ
3.1. Սիբիրյան խոցի լաբորատոր ախտորոշման նպատակով կիրառվում են մանրէադիտման, մանրէաբանական, կենսաբանական, շճաբանական և մոլեկուլային գենետիկական մեթոդները:
3.2. Նմուշառումը կատարվում է ելնելով հիվանդության կլինիկական ձևից` վերքից քսուք, արյուն, ռեսպիրատոր արտազատուկներ, պլևրալ կամ ասցիտիկ հեղուկ, կղանք, նաև ցերեբրոսպինալ հեղուկ (տես Աղյուսակ 1):
3.3. Հիվանդության գեներալիզացված ձևով հիվանդ երեխաների մոտ պունկցիա կարելի է կատարել կլինիկական հակացուցում չլինելու դեպքում (ներգանգային ճնշման իջեցում):
3.4. Կլինիկական լաբորատորիաների մեծ մասը կարող են տալ միայն նախնական պատասխան, իսկ վերջնական ախտորոշման համար անհրաժեշտ է ՊՇՌ հետազոտություն (վերք, արյուն, շիճուկ) և իմունահյուսվածաբանական հետազոտություն: Այս հետազոտությունները կատարվում են ՀՎԿԱԿ լաբորատորիայում:
3.5. Սիբիրյան խոցի թոքային ձև կասկածելու համար ռադիոլոգը/ճառագայթաբանը պետք է հայտնաբերի լայնացած միջնորմ, պլևրալ խոռոչում հեղուկի կուտակում, և/կամ թոքային ինֆիլտրատներ:
3.6. Եթե կա սիբիրախտի կասկած` հիմնված համաճարակաբանական և վիճարկելի ռենտգեն պատկերի վրա, ապա կրծքավանդակի համակարգչային շերտագրությունը կտա լրացուցիչ ինֆորմացիա ենթադրյալ ախտորոշումը հաստատելու համար:
3.7. Կայուն վիճակում գտնվող պացիենտի ցերեբրոսպինալ/ողնուղեղային հեղուկի հետազոտությունը լաբորատոր հաստատում է մենինգոէնցեֆալիտն այնպես, ինչպես մանրէաբանական հետազոտությամբ էթիոլոգիկ գործոնի հայտնաբերումը:
3.8. Չափազանց անկայուն վիճակում գտնվող երեխաներին լումբալ պունկցիա անելը հակացուցված է: Այդ դեպքերում կենտրոնական նյարդային համակարգի ՀՇ (համակարգչային շերտագրություն) կամ ՄՌՇ (մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն) կոնտրաստային հետազոտություններով ստացված տվյալները և ինֆեկցիային բնորոշ կլինիկայի արտահայտվածության ուժեղացումը նույնականացվում են սիբիրյան խոցի մենինգեոէնցեֆալիկ ձևին բնորոշ հեմոռագիկ պարենխիմալ ախտահարումների հետ:
3.9. Եթե մտավոր կամ վարքային փոփոխություններ ունեցող երեխային հնարավոր չէ հետազոտել ՀՇ կամ ՄՌՇ-ով, ապա կլինիկական զննմամբ մենինգեալ ախտանիշների հայտնաբերումը (ինչպես պարանոցային ռիգիդությունը) հիմք է ընդունվում սկսելու հակամենինգիտային բուժումը:
3.10. Եթե մենինգիտը հնարավոր չէ հերքել լաբորատոր հետազոտությամբ կամ ֆիզիկական զննմամբ, ապա երեխան պետք է բուժվի որպես մենինգոէնցեֆալիտով հիվանդ:
4. ԲՈՒԺՈՒՄ
4.1. Առանցքային սկզբունքներ
4.1.1. Սիբիրախտով հիվանդի ծանրության աստիճանի ճիշտ գնահատումը և ճիշտ բուժումը բարձրացնում է բարենպաստ ելքի հավանականությունը:
4.1.2. Սիբիրախտի բոլոր ձևերի բուժման համար կիրառվում են հակաբիոտիկներ:
4.1.3. Սիբիրյան խոցի մաշկային ձևի դեպքում վիրաբուժական միջամտությունների կարիք սովորաբար չի լինում, քանի որ այս դեպքում վերքը չի ունենում թարախային պարունակություն:
4.1.4. Ինհալացիոն սիբիրախտով հավանական վարակման դեպքում անհապաղ պետք է կատարել հետշփումային կանխարգելում:
4.1.5. Համակարգային սիբիրախտի կասկածով հիվանդներն անհապաղ պետք է հոսպիտալացվեն, հիվանդության ընթացքը ծանր է, մահացությունը` բարձր:
4.1.6. Երբ սիբիրյան խոցի մաշկային ձևով հիվանդ երեխայի մոտ հայտնաբերվում են համակարգային ախտահարման նշաններ` պահանջվում է անցնել ներերակային հակաբիոտիկաթերապիայի:
4.1.7. Կենսահաբեկչության հետևանքով սպորների ներշնչման դեպքում կատարվում է կանխարգելում հակաբիոտիկներով 60 օր:
4.2. Հեմոդինամիկ աջակցում
4.2.1. Սիբիրախտային սեպտիկ շոկի դեպքում պետք է ուղղորդվել սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման ստանդարտ ուղեցույցերով` հաշվի առնելով նաև, որ կարող է դիտվել միկրոանգիոպաթիկ հեմոլիտիկ անեմիա, կոագուլոպաթիա, թրոմբոցիտոպենիա, հեմոռագիկ համախտանիշ:
4.2.2. Պերիկարդիալ արտաքիրտի առկայության գնահատման համար անհրաժեշտ կլինի էխոկարդիոգրաֆիա:
4.3. Մեխանիկական վենտիլյացիա
4.3.1. Խանգարված մենթալ ստատուսով հիվանդներին (գիտակցության մակարդակը <=10 միավոր ըստ Գլազգոյի սանդղակի) անհրաժեշտ է մեխանիկական վենտիլյացիա` կապված շնչուղիների պաշտպանության անհրաժեշտության հետ:
4.3.2. Որոշ հիվանդներ կարիք կունենան ռեսպիրատոր աջակցության` շնչուղիների այտուցի հետևանքով:
4.3.3. Մաշկային ձևի դեպքում, երբ խոցը տեղակայված է գլխին, պարանոցին, կրծքավանդակին, կամ օրոֆարինգեալ ախտահարման դեպքում, կարող է զարգանալ շնչուղիների արտահայտված այտուց` հետագա մահացու ելքով: Այսպիսի հիվանդները պետք է լինեն մշտադիտարկման տակ` շնչուղիների անցանելիության ապահովման առումով:
4.3.4. Ինհալացիոն սիբիրախտով հիվանդներին վարելիս կիրառվում են մեխանիկական վենտիլյացիայի ստանդարտ կանոնները:
4.3.5. Որոշ հիվանդների շրջանում վենտիլյացիայի անհրաժեշտությունը կամ տևողությունը կարելի է կրճատել պլևրալ խոռոչի դրենավորման միջոցով:
4.4. Կորտիկոստերոիդներով օժանդակ բուժում
4.4.1 Գրականության մեջ չկան սիբիրախտի դեպքում կորտիկոստերոիդների կիրառման մասին ռանդոմիզացված հետազոտությունների տվյալներ:
4.4.2 Փոքր հետազոտությունների տվյալները վկայել են, որ գլխի և պարանոցի շրջանում խոցի առկայության դեպքում կորտիկոստերոիդների նշանակումը ունեցել է դրական արդյունք:
4.4.3 Որպես մանրէային մենինգիտի վարման հիմնական դեղորայք, սիբիրախտային մենինգիտի դեպքում հակամանրէային բուժմանը զուգահեռ պետք է նշանակել ն/ե դեքսամետազոն:
4.4.4 Հակացուցումների բացակայության պայմաններում համակարգային սիբիրախտի դեպքում կատարվում է օժանդակ ստերոիդաթերապիա այն հիվանդներին, որոնք անամնեզում ունեցել են էնդոկրին կամ ստերոիդային բուժում, այտուց` հատկապես գլխի և պարանոցի շրջանում, հաստատված սիբիրախտային մենինգիտ, վազոպրեսոր-ռեզիստենտ շոկ:
4.5. Վիրաբուժական և ոչ վիրաբուժական միջամտություններ
4.5.1. Կլինիկորեն կամ ռենտգենաբանորեն պլևրալ խոռոչում հեղուկի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է կատարել խոռոչի դրենավորում` տոքսինի մակարդակն իջեցնելու և թոքերի մեխանիկական կոմպրեսիան նվազեցնելու նպատակով:
4.5.2. Առավել նպատակահարմար է կատարել խողովակային դրենավորում քան թորակոցենտեզ, քանի որ կպահանջվի երկարատև դրենավորում:
4.5.3. Թորակոտոմիա կամ վիդեո-ուղեկցող թորակալ վիրաբուժական միջամտություն անհրաժեշտ է կատարել դոնդողանման կամ առանձնացված ներառուկների հեռացման նպատակով:
4.5.4. Մաշկային սիբիրախտի դեպքում վերքի վիրաբուժական մշակումը հակացուցված է, քանի որ կարող է բերել ախտընթացի տարածման:
4.5.5. Բացառություն են կազմում տրախեոտոմիան` շնչուղիների օբստրուկցիայի դեպքում, և վերջույթների մեծ ախտահարումները, որոնք առաջացնում են վերջույթի ճնշում (compartment syndrome):
4.5.6. Վիրաբուժական միջամտության կարիք կարող է առաջանալ գաստրոինտեստինալ սիբիրախտի դեպքում աղիների իշեմիայի, նեկրոզի և թափածակման դեպքում:
4.5.7. Դիաթերմիկ դիսսեկցիան նպատակային է հեմոստազի օպտիմիզացիայի առումով:
4.6. Հակամանրէային բուժում
4.6.1. Համակարգային սիբիրախտով և մենինգիտի կասկածով հոսպիտալացված հիվանդների բուժում:
4.6.1.1. Հիվանդները պետք է անհապաղ ստանան առնվազն 3 ներերակային լայն սպեկտրի հակամանրէային բուժում, որոնցից առնվազն մեկը պետք է ունենա բակտերիոցիդ ազդեցություն, առնվազն մեկի ազդեցության մեխանիզմը պետք է լինի պրոտեինի սինթեզի արգելակումը և բոլոր 3-ը պետք է ունենան ԿՆՀ լավ թափանցելիություն (օրինակ, ցիպրոֆլոքսացին+մերոպենեմ+լինեզոլիդ):
4.6.1.2. Համակարգային սիբիրախտով և մենինգիտի կասկածով հոսպիտալացված հիվանդների բուժման տևողությունը պետք է լինի առնվազն 2 շաբաթ, անհրաժեշտության դեպքում ավելի երկար:
4.6.1.3. Կիրառվող հակաբիոտիկները և դրանց դեղաչափերը բերված են Աղյուսակ 2-ում:
4.6.2. Համակարգային սիբիրախտով առանց մենինգիտի հոսպիտալացված հիվանդների բուժում:
4.6.2.1 Բացառությամբ ստորև նշված 4 կետերի` հակաբիոտիկաթերապիան, ընդհանուր առմամբ, իրականացվում է այնպես, ինչպես 4.6.1 կետում
4.6.2.2 Բացառություններն են` 1. բուժումը պետք է ներառի առնվազն 2 հակաբիոտիկ` հարուցչի նկատմամբ ակտիվությամբ, որոնցից մեկը պետք է ունենա բակտերիոցիդ ազդեցություն, իսկ մյուսը պետք է լինի պրոտեինի սինթեզի ինհիբիտոր: 2. Սկզբնական ներերակային հակաբիոտիկաթերապիան պետք է շարունակվի 2 շաբաթ, անհրաժեշտության դեպքում ավելի երկար:
3. Պենիցիլին G-ի նկատմամբ զգայունության դեպքում դրա արդյունավետությունը համարժեք է ֆտորքինոլոնների արդյունավետությանը` որպես բակտերիոցիդ դեղպատրաստուկ:
4. Հակաբիոտիկի ԿՆՀ լավ թափանցելիությունն ընտրության որոշիչ գործոն չէ:
4.6.3. Չբարդացած մաշկային սիբիրախտի բուժում
4.6.3.1 Բնական վարակի դեպքում հարուցիչն ունի կայունություն բետտա-լակտամների հանդեպ, այդ իսկ պատճառով ցեֆալոսպորինները հակացուցված են:
4.6.3.2 Այս ձևի բուժման համար բավական է հակաբիոտիկով օրալ մոնոթերապիան: Օրալ ֆտորքինոլոնները (ցիպրոֆլոքսացին, լևոֆլոքսացին, մոքսիֆլոքսացին) և դոքսիցիկլինն առաջին ընտրության դեղամիջոցներ են: Կլինդամիցինը կամ պենիցիլինները (զգայունության առկայության դեպքում) այլընտրանքային բուժման միջոցներ են:
4.6.3.3 Մաշկային սիբիրախտի բնական վարակի դեպքում բուժման տևողությունը 7-10 օր է: Կենսահաբեկչության դեպքում վարումը նույնն է, ինչ հետշփումային կանխարգելման դեպքում` տես 6.1.:
4.7. Ծանր համակարգային հիվանդությունից հետո առաջնային համակցված թերապիայից հետո բոլոր երեխաները պետք է անցնեն հետագա պերօրալ թերապիայի (այն դեպքում, երբ երեխաներն ի վիճակի են ընդունել պերօրալ թերապիան, իսկ ընտանիքները կողմնակից են թերապիային):
5. ՍԻԲԻՐՅԱՆ ԽՈՑԻ ԿԱՍԿԱԾԻ ԴԵՊՔՈՒՄ ԱՆՀՐԱԺԵՇՏ ԳՈՐԾՈՂՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՑԱՆԿ
5.1. Սիբիրյան խոցի դեպքի նախնական ծանուցում, պացիենտի տվյալների արձանագրում` ներառյալ տվյալ ախտորոշման կասկածի համար անհրաժեշտ տեղեկատվությունը:
5.2. Եթե առկա է հիվանդության թոքային ձևի կասկած, ապա անհրաժեշտ է անմիջապես հայտնել համաճարակաբանական կազմակերպություններին:
5.3. Կատարել շտապ հաղորդում դեպքի վերաբերյալ:
6. ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ
6.1. Անհապաղ պաշտպանության համար անհրաժեշտ է կիրառել համակցված հակամիկրոբային պրոֆիլակտիկա հնարավորինս վաղ ժամկետներում, հարուցչի առաջնակի ազդեցությունից առաջին 60 օրերի ընթացքում (անկախ վակցինացիայի փաստից) և իմունիզացիա` B.antracisi սպորների ազդեցությունից առավել երկարատև պաշտպանություն ապահովելու համար:
6.2. Մասնավորապես, կիրառվում է Anthrax Vaccine Adsorbed (AVA) BioThrax 3-դեղաչափով սխեման: Առաջին դեղաչափը կատարվում է հենց ախտորոշման պահին, երկրորդը և երրորդը` 2 և 4 շաբաթ անց:
6.3. Հետշփումային կանխարգելման նպատակով 18 տ. մեծ անձանց շրջանում կիրառվող հակաբիոտիկներն են` ցիպրոֆլոքսացին, լևոֆլոքսացին և դոքսիցիկլին:
6.4. Լևոֆլոքսացինի երկարատև ընդունման անվտանգության վերաբերյալ տվյալների բացակայության պատճառով, որպես առաջին ընտրության դեղամիջոցներ նախընտրելի են per os ցիպրոֆլոքսացին և դոքսիցիկլին:
7. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
7.1 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Հիմնական ցանկ
._________________________________________________________________________.
|Ծած| Անվանում |Տրամա- |Միջին|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատար- |
|կա | |դրման |քանակ| | |ման |
|գիր| |հաճախա-| | | |ժամկետ-|
| | |կանու- | | | |ներ |
| | |թյուն | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Շճաբանական թեստ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |սիբիրախտի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |տոքսինի լետալ | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |ֆրակցիան | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
| |հայտնաբերելու | | | | | |
| |համար | | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Հանգույցիկի և | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |բշտիկի պարունա- | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |կությունից | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |քսուք` մեկը | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
| |ցանքսի, մյուսը | | | | | |
| |PCR | | | | | |
| |հետազոտության | | | | | |
| |համար | | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան ցանքս | 1| 1|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| | | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| | | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Գլխուղեղ- | 1| 1|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |ողնուղեղային | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |հեղուկի (եթե կան| | |ծառայություն |ծառայության | |
| |մենինգիտի | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
| |նշաններ) ցանքս | | | | | |
| |և PCR | | | | | |
| |հետազոտություն | | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Պլևրալ հեղուկի | 1| 1|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |ցանքս և PCR | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |հետազոտություն | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Ռեկտալ քսուք | 1| 1|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |ցանքսի և PCR | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |համար | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Կենսաբանական | 1| 1|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |նմուշի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |իմունահյուսվածա-| | |ծառայություն |ծառայության | |
| |բանական | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
| |հետազոտություն | | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան ընդհանուր | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |հետազոտություն | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |լեյկոֆորմուլայով| | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան մեջ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |գլյուկոզի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան մեջ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |կրեատինի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան մեջ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |ԱՍՏ/ԱԼՏ | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Պրոթրոմբինային | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |ժամանակի/ՄՆՀ-ի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |որոշում | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան մեջ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |բիլիռուբինի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան մեջ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |էլեկտրոլիտների | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան մեջ | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |միզանյութի ազոտի| | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |մակարդակի | | |ծառայություն |ծառայության | |
| |որոշում | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Արյան գազային | 1| 28|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |բաղադրակազմի | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| |որոշում | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Մեզի ընդհանուր | 1| 2|Լաբորատոր |Լաբորատոր |1-14 օր|
| |հետազոտություն | | |ախտորոշման |ախտորոշման | |
| | | | |ծառայություն |ծառայության | |
| | | | | |բուժքույր/բժիշկ| |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Զարկերակային | 1| 42|Ինտենսիվ |ԻԹԲ-ի բուժքույր|1-14 օր|
| |ճնշման չափում | | |թերապիայի | | |
| | | | |բաժանմունք | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Ջերմաչափում | 1| 42|Ինտենսիվ |ԻԹԲ-ի բուժքույր|1-14 օր|
| | | | |թերապիայի | | |
| | | | |բաժանմունք | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Սրտի կծկումների | 1| 42|Ինտենսիվ |ԻԹԲ-ի բուժքույր|1-14 օր|
| |հաճախականության | | |թերապիայի | | |
| |չափում | | |բաժանմունք | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Պուլսօքսիմետրիա | 1| 48|Ինտենսիվ |ԻԹԲ-ի բուժքույր|1-14 |
| | | | |թերապիայի | |օրը |
| | | | |բաժանմունք | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Էլեկտրասրտագրու-| 1| 1|Ինտենսիվ |ԻԹԲ-ի բուժքույր|1-14 օր|
| |թյուն | | |թերապիայի | | |
| | | | |բաժանմունք | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Ծայրամասային | 1| 3|Ինտենսիվ |ԻԹԲ-ի բուժքույր|1-14 |
| |երակային | | |թերապիայի | |օրերը |
| |կաթետերի | | |բաժանմունք | | |
| |տեղադրում | | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Ինտենսիվ | 1| 4|Ինտենսիվ |Անեսթեզիոլոգ- |1-14 |
| |թերապևտի | | |թերապիայի |ռեանիմատոլոգ |օրերը |
| |խորհրդատվություն| | |բաժանմունք | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Վարակաբանի | 1| 2|Ինտենսիվ | |1-14 |
| |խորհրդատվություն| | |թերապիայի | |օրերը |
| | | | |բաժանմունք | | |
._________________________________________________________________________.
7.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
._________________________________________________________________________.
|Ծած| Անվանում |Տրամա- |Միջին|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատար- |
|կա | |դրման |քանակ| | |ման |
|գիր| |հաճախա-| | | |ժամկետ-|
| | |կանու- | | | |ներ |
| | |թյուն | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Շնչափողի | 0.2| 1|Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ- |1-14 |
| |ինտուբացիա | | |բաժանմունք |ռեանիմատոլոգ |օրերը |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Շնչափողի սանացիա| 0.2| 1|Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ- |1-14 |
| | | | |բաժանմունք |ռեանիմատոլոգ |օրերը |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Թոքերի | 0.2| 1|Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ- |1-14 |
| |արհեստական | | |բաժանմունք |ռեանիմատոլոգ |օրերը |
| |օդափոխություն | | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Միզապարկի | 0.5| 1|Անզգայացման |Անեսթեզիոլոգ- |1-14 |
| |կաթետերավորում | | |բաժանմունք |ռեանիմատոլոգ |օրերը |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Այլ նեղ | 0.5| 2|Այլ |Ցանկացած նեղ |1-14 |
| |մասնագետի | | |բաժանմունքներ |մասնագետ |օրերը |
| |խորհրդատվություն| | | | | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Կրծքավանդակի | 1| 2|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ- |1-14 |
| |ռենտգեն | | |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան |օրերը |
| |հետազոտություն | | |ծառայություն |/տեխնիկ | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Որովայնի և փոքր| 1| 2|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ- |1-14 |
| |կոնքի ԳՁՀ | | |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան |օրերը |
| | | | |ծառայություն |/տեխնիկ | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Ուլտրաձայնային | 0.1| 1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ- |1-14 |
| |Էխոսրտագրություն| | |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան |օրերը |
| | | | |ծառայություն |/տեխնիկ | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Կրծքավանդակի | 0.1| 1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ- |1-14 |
| |համակարգչային | | |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան |օրերը |
| |շերտագրություն | | |ծառայություն |/տեխնիկ | |
|___|________________|_______|_____|______________|_______________|_______|
| |Կենտրոնական | 0.1| 1|Ճառագայթաբանա-|Բժիշկ- |1-14 |
| |նյարդային | | |կան ախտորոշման|ճառագայթաբան |օրերը |
| |համակարգի ՀՇ կամ| | |ծառայություն |/տեխնիկ | |
| |ՄՌՇ | | | | | |
._________________________________________________________________________.
8. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
8.1 Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Հիմնական ցանկ
._________________________________________________________________________.
| ԴԹԽ | ԱԹՔԴ | ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ | Մասնագետ |Կատար|
| | | |նակ- | | | |ման |
| | | |ման | | | |ժամ |
| | | |հաճա-| | | |կետ- |
| | | |խակա-| | | |ներ |
| | | |նու- | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01AA02|Դոքսիցիկլին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|տետրացիկլին | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |Բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբակտերիալ |J01MA02|Ցիպրոֆլոքսացին| 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|դեղամիջոցներ` | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
|ֆթորքինոլոն | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |Բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J04AB02|Ռիֆամպիցին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|ռիֆամպին | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01FF01|Կլինդամիցին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|լինկոզամիդ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբակտերիալ |J01MA12|Լևոֆլոքսացին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|դեղամիջոցներ` | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
|ֆթորքինոլոն | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01CA04|Ամոքսիցիլին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|բետա-լակտամներ| | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01CE02|Պենիցիլին VK | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|պենիցիլիններ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբակտերիալ |J01MA14|Մոքսիֆլոքսացին| 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|դեղամիջոցներ` | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
|ֆթորքինոլոն | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01DH02|Մերոպենեմ | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|կարբապենեմ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01DH51|Իմիպենեմ | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|կարբապենեմ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01DH04|Դորիպենեմ | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|կարբապենեմ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|A07AA09|Վանկոմիցին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|գլիկոպեպտիդ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01CE01|Պենիցիլին G | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|պենիցիլիններ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01CA01|Ամպիցիլին | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|պենիցիլիններ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01XX08|Լինեզոլիդ | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|օքսազոլիդինոն | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Հակաբիոտիկներ`|J01BA01|Քլորամֆենիկոլ | 1| | |Ինֆեկցիոն |2-3 |
|քլորամֆենիկոլ | | | | | |բաժանմունքի|շաբաթ|
| | | | | | |մասնագետ/ | |
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Էլեկտրոլիտների|B05CB01|0.9% NaCL | 1|1.0լ |10.0լ|ԻԹԲ-ի |2-3 |
|լուծույթներ | | | | | |մասնագետ/ |շաբաթ|
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Էլեկտրոլիտների|B05BB01|Ռինգերի | 1|1.0լ |10.0լ|ԻԹԲ-ի |2-3 |
|լուծույթներ | |լուծույթ | | | |մասնագետ/ |շաբաթ|
| | | | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Էլեկտրոլիտների|B05BB01|Հավասարակշռված| 1|1.0լ |10.0լ|ԻԹԲ-ի |2-3 |
|Լուծույթներ | |ջրաաղային | | | |մասնագետ/ |շաբաթ|
| | |լուծույթ | | | |բուժքույր | |
|______________|_______|______________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Բժշկական գազեր|V03AN01|Թթվածին | 1|11.52|46.08|ԻԹԲ-ի |2-3 |
| | | | |լ |լ |մասնագետ/ |շաբաթ|
| | | | | | |բուժքույր | |
._________________________________________________________________________.
8.2 Դեղորայքային բուժման պահանջներ
Լրացուցիչ ցանկ
._________________________________________________________________________.
| ԴԹԽ | ԱԹՔԴ | ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ | Մասնագետ |Կատար|
| | | |նակ- | | | |ման |
| | | |ման | | | |ժամ |
| | | |հաճա-| | | |կետ- |
| | | |խակա-| | | |ներ |
| | | |նու- | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|_______________|_______|_____________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Միոռելաքսանտներ|M03AC04|Ատրակուրիումի| 0.1|50մգ |100մգ|ԻԹԲ-ի |1-14 |
| | |բեզիլատ | | | |մասնագետ/ |օր |
| | | | | | |բուժքույր | |
|_______________|_______|_____________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Քնաբեր միջոցներ|N05CD08|Միդազոլամ | 0.25|5.0մգ|10.0 |ԻԹԲ-ի |1-14 |
| | | | | |մգ |մասնագետ/ |օր |
| | | | | | |բուժքույր | |
|_______________|_______|_____________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Ափիոնային |N02AX02|Տրամադոլ | 0.25|200մգ|600մգ|ԻԹԲ-ի |1-14 |
|անզգայացնող | | | | | |մասնագետ/ |օր |
|միջոցներ | | | | | |բուժքույր | |
|_______________|_______|_____________|_____|_____|_____|___________|_____|
|Մ-խոլինո |S01FA01|Ատրոպին | 0.25|10.0 |30.0 |ԻԹԲ-ի |1-14 |
|արգելակիչներ | | | |մգ |մգ |մասնագետ/ |օր |
| | | | | | |բուժքույր | |
|_______________|_______|_____________|_____|_____|_____|___________|_____|
| | |Մետոկլոպրամիդ| 0.25| | |ԻԹԲ-ի |1-14 |
| | | | | | |մասնագետ/ |օր |
| | | | | | |բուժքույր | |
._________________________________________________________________________.
9. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Սույն գործելակարգի համաձայն տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
10. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Սույն գործելակարգի համաձայն բուժման ընթացքում սնունդը պետք է լինի հնարավորինս դյուրամարս:
11. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես և ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել սիբիրյան խոցի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը:
12. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
._____________________________________________________________________.
|Ելքի անվանում |Ելքի զարգացման |Ելքին հասնելու|Բժշկական օգնության |
| |հաճախականություն|մոտավոր ժամկետ|ցուցաբերման |
| | | |հաջորդականություն |
|________________|________________|______________|____________________|
|Ապաքինում | |Օրեր, |Անցում համապատասխան |
|Մաշկային | 80% |շաբաթներ, |վերականգողական |
|գաստրոինտեստինալ| 25-75%|ամիսներ |ուղեցույցին/ |
|ինհալյացիոն | 0-20%| |գործելակարգին |
|մենինգիտ | մոտ. =0%| | |
|________________|________________|______________|____________________|
|Մահացու ելք | 20%|Ցանկացած | |
|Մաշկային | 25-75%|փուլում | |
|գաստրոինտեստինալ| 80-100%| | |
|ինհալյացիոն | մոտ. 100%| | |
|մենինգիտ | | | |
._____________________________________________________________________.
Աղյուսակ 1
Սիբիրախով հիվանդների լաբորատոր ախտորոշում
._________________________________________________________________________.
|Մաշկային սիբիրյան խոց |Ինհալացիոն սիբիրյան խոց |Ինտեստինալ և |
| | |բերան-ըմպանային |
| | |սիբիրյան խոց |
|_______________________|________________________|________________________|
|1. Հանգուցիկի և բշտիկի|1. Շճաբանական` |1. Ախտահարված |
|պարունակությունից 2 |ախտանշանները սկսվելուց |օրոֆարինգեալ հատվածից |
|քսուք` մեկը ցանքսի, |ամենաշատը 7 օր հետո |քսուք ցանքսի և PCR |
|մյուսը PCR |շճաբանական թեստ տոքսինի |հետազոտության համար: |
|հետազոտության համար |լետալ ֆրակցիան | |
| |հայտնաբերելու համար | |
| |Սուր և կովալեսցենտ | |
| |շիճուկ շճաբանական | |
| |թեստերի համար | |
|_______________________|________________________|________________________|
|2. Բիոպտատի |2. Արյան ցանքս և PCR, |2. Շճաբանական |
|իմունոհյուսվածաքիմիական|եթե կան համակարգային |ախտանշանները սկսվելուց |
|և PCR վարակի նշաններ: |ամենաշատը 7 օր հետո | |
|հետազոտություններ |Անհրաժեշտ է կատարել |շճաբանական թեստ տոքսինի |
| |մինչև հակամանրէային |լետալ ֆրակցիան |
| |բուժում սկսելը: |հայտնաբերելու համար: |
| | |Սուր և կովալեսցենտ |
| | |շիճուկ (ախտանշանները |
| | |սկսվելուց 14-35 օր հետո)|
| | |շճաբանական թեստերի համար|
|_______________________|________________________|________________________|
|3. Շճաբանական |3. Պլևրալ հեղուկ |3. Արյան ցանքս և PCR |
|ախտանշանները սկսվելուց |ցանքսի և PCR |Անհրաժեշտ է կատարել |
|ամենաշատը 7 օր հետո |հետազոտության համար, |մինչև հակամանրէային |
|շճաբանական թեստ տոքսինի|ինչպես նաև տոքսինի |բուժում սկսելը: |
|լետալ ֆրակցիան |լետալ ֆրակցիայի | |
|հայտնաբերելու համար |հայտնաբերման համար | |
|Սուր և կովալեսցենտ | | |
|շիճուկ շճաբանական | | |
|թեստերի համար | | |
|_______________________|________________________|________________________|
|4. Արյան ցանքս և PCR, |4. Գլխուղեղ-ողնուղեղային|4. Ասցիտիկ հեղուկ: |
|եթե կան համակարգային |հեղուկ (եթե կան |Հետազոտվում է ցանքսի, |
|վարակի նշաններ (տենդ, |մենինգիտի նշաններ) |PCR հետազոտության և |
|տախիկարդիա, տախիպնոե, |ցանքսի և PCR |տոքսինի լետալ |
|հիպոտենզիա): Անհրաժեշտ |հետազոտության համար |ֆրակցիան հայտնաբերելու |
|է կատարել մինչև | |նպատակով: |
|հակամանրէային բուժման | | |
|սկսելը: | | |
|_______________________|________________________|________________________|
| |5. Պլևրալ և բրոնխիալ |5. Ռեկտալ քսուք ցանքսի |
| |բիոպսիա |և PCR-ի համար |
| |իմունոհյուսվածաբանական | |
| |հետազոտության համար | |
|_______________________|________________________|________________________|
| |6. Հյուսվածքի աուտոպսիա:|6. Հյուսվածքի աուտոպսիա:|
| |Կատարվում է մահացածների |Կատարվում է մահացածների |
| |մոտ |մոտ |
| |հյուսվածապաթոլոգիական և |հյուսվածապաթոլոգիական և |
| |իմունոհյուսվածաքիմիական |իմունոհյուսվածաքիմիական |
| |հետազոտության համար |հետազոտության համար |
._________________________________________________________________________.
Աղյուսակ 2
Սիբիրախտով հիվանդների բուժում
._________________________________________________________________________.
|Ցուցված |Մաշկային ձև |Համակարգային |Ինհալացիոն |Ինտեստինալ |
|հակաբիոտիկներ|առանց |նշաններով |ձև |ձև |
| |համակարգային | | | |
| |նշանների | | | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Ciprofloxacin|30 մգ/կգ/օրը, |30 մգ/կգ/օր, |30 մգ/կգ/օրը,|30 մգ/կգ/օրը,|
| |(PO), 12 ժամը մեկ|(ն/ե), 8 ժամը|(ն/ե), 8ժ մեկ|(ն/ե), 8ժ մեկ|
| |(չգերազանցել |մեկ |(ոչ ավելի քան|(ոչ ավելի քան|
| |500 մգ/անցել |(չգերազանցել |400 մգ/ |400 մգ/ |
| |դեղաչափը) |400 մգ/ |դեղաչափը) |դեղաչափը) |
| | |դեղաչափը) | | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Doxycycline |<45 կգ: 4.4 | |<45 կգ: 4.4 | |
| |մգ/կգ/օրական, PO,| |մգ/կգ/օրը, | |
| |12 ժամը մեկ | |ն/ե, | |
| |(չգերազանցել 100 | |սկզբնական | |
| |մգ/դեղաչափը) | |դեղաչափ | |
| |>=45կգ: 100 մգ, | |(չգերազանցել | |
| |PO, տալ 12 ժամը | |200 մգ); | |
| |մեկ | |>=45 կգ: | |
| | | |200 մգ, ն/ե, | |
| | | |սկզբնական | |
| | | |դեղաչափ | |
| | | |<45 կգ: 4.4 | |
| | | |մգ/կգ/օրը, | |
| | | |ն/ե, 12 ժ մեկ| |
| | | |(ոչ առավել | |
| | | |քան 100 | |
| | | |մգ/դեղաչափը),| |
| | | |>=45 կգ: | |
| | | |100 մգ, ն/ե, | |
| | | |տալ ամեն 12 ժ| |
| | | |մեկ | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Clindamycin |30 մգ/կգ/օրական, |40 մգ/կգ /օրը|40 մգ/կգ/օրը,|40 մգ/կգ/օրը,|
| |PO, ընդունել |ն/ե, 8 ժ մեկ |ն/ե, 8 ժ մեկ |ն/ե, 8 ժամ |
| |յուրաքանչյուր 8 ժ|(ոչ ավելի քան|(ոչ առավել |մեկ (ոչ ավելի|
| |մեկ (600 մգ/ |900 |900 |քան 900 |
| |դեղաչափը) |մգ/դեղաչափը) |մգ/դեղաչափը) |մգ/դեղաչափը) |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Levofloxacin |<50 կգ: |<50 կգ: |<50 կգ: |<50 կգ: |
| |16 մգ/կգ/օրը, PO,|16 մգ/կգ/օրը,|20 մգ/կգ/օրը,|16 մգ/կգ/օրը,|
| |բաժանել 2 մասի 12|ն/ե, ամեն |ն/ե, ամեն |ն/ե, |
| |ժամը մեկ |12 ժ մեկ (ոչ |12 ժ մեկ (ոչ |յուրաքանչյուր|
| |(չգերազանցել |ավելի քան 250|ավելի 250 |12 ժ մեկ (ոչ |
| |250 մգ/դեղաչափը) |մգ/դեղաչափը),|մգ/դեղաչափ) |ավելի քան 250|
| |>50 կգ: 500 մգ, |>50 կգ: |>50 կգ: |մգ/դեղաչափ), |
| |PO, տալ 24 ժամը |500 մգ, ն/ե |500 մգ, ն/ե, |>50 կգ: |
| |մեկ | |տալ ամեն 24 ժ|500 մգ, ն/ե, |
| | | | |յուրաքանչյուր|
| | | | |24 ժ մեկ |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Amoxicillin |75 մգ/կգ/օրական, | | | |
| |PO, ընդունել 8 ժ | | | |
| |մեկ (չգերազանցել | | | |
| |1 գ/դեղաչափը) | | | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Penicillin VK|50-75 մգ/կգ/օրը, | | | |
| |PO, ընդունել 6-ից| | | |
| |8 ժամը մեկ | | | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Moxifloxacin |3 ամս. մինչև | | |3 ամս. մինչև |
| |<2 տ. 12 | | |<2տ. |
| |մգ/կգ/օրը, ն/ե, | | |12 մգ/կգ/օրը,|
| |12 ժ մեկ (ոչ | | |ն/ե, ամեն 12ժ|
| |ավելի քան 200 | | |մեկ (ոչ ավելի|
| |մգ/դեղաչափը) | | |քան 200 |
| |2-5 տ. | | |մգ/դեղաչափը) |
| |10 մգ/կգ/օրը, | | |2-5 տ. |
| |ն/ե, ամեն 12 ժ | | |10մգ/կգ/օրը, |
| |(ոչ ավելի 200 մգ/| | |ն/ե, 12ժ մեկ |
| |դեղաչափը) 6-11 տ.| | |(ոչ ավելի քան|
| |8 մգ/կգ/օրը, ն/ե,| | |200 |
| |ամեն 12 ժ մեկ (ոչ| | |մգ/դեղաչափը) |
| |ավելի 200 մգ/ | | |6-11 տ. |
| |դեղաչափը) | | |8 մգ/կգ/օրը, |
| |12-17 տ. >=45կգ | | |ն/ե, |
| |400 մգ, ն/ե, օրը | | |յուրաքանչյուր|
| |1 անգամ, 12-17 տ.| | |12 ժ (ոչ |
| |<45 կգ ըստ | | |ավելի քան |
| |կգ/քաշի` | | |200/ |
| |8 մգ/կգ/օրը, ն/ե,| | |դեղաչափը) |
| |12 ժամը մեկ (ոչ | | |12-17 տ. |
| |ավելի 200 | | |>=45կգ ըստ |
| |մգ/դեղաչափը) | | |կգ/քաշի: |
| | | | |400 մգ, ն/ե, |
| | | | |օրը մեկ անգամ|
| | | | |12-17 տ. |
| | | | |<45 կգ ըստ |
| | | | |կգ/քաշի: |
| | | | |8 մգ/կգ/օրը, |
| | | | |ն/ե, բաժանած |
| | | | |12 ժ մեկ (ոչ |
| | | | |ավելի քան 200|
| | | | |մգ/դեղաչափը):|
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Meropenem | |120 |60 մգ/կգ/օրը,|120 |
| | |մգ/կգ/օրը, |ն/ե, ամեն 8 ժ|մգ/կգ/օրը, |
| | |ն/ե, ամեն 8 ժ|մեկ (ոչ ավելի|ն/ե, |
| | |մեկ (ոչ ավելի|քան 2գ/ |յուրաքանչյուր|
| | |քան 2 գ/ |դեղաչափը) |8 ժ մեկ (ոչ |
| | |դեղաչափը) | |ավելի 2գ/ |
| | | | |դեղաչափը |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Imipenem/ | |100 |100 |100 |
|cilastatin | |մգ/կգ/օրը, |մգ/կգ/օրը, |մգ/կգ/օրը, |
| | |ն/ե, բաժանած |ն/ե, բաժանած |ն/ե, բաժանած |
| | |6 ժ մեկ (ոչ |6 ժամը մեկ |յուրաքանչյուր|
| | |ավելի 1 գ/ |(ոչ ավելի |6 ժամի (ոչ |
| | |դեղաչափը) |1 գ/ |ավելի քան |
| | | |դեղաչափը) |1 գ/դեղաչափը)|
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Doripenem | |120 | |120 |
| | |մգ/կգ/օրը, | |մգ/կգ/օրը, |
| | |ն/ե, ամեն 8 ժ| |ն/ե, ամեն 8 ժ|
| | |մեկ (ոչ ավելի| |մեկ (ոչ ավելի|
| | |1 գ/ | |քան 1գ/ |
| | |դեղաչափը) | |դեղաչափը) |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Vancomycin | |60 մգ/կգ/օրը,|60 մգ/կգ/օրը,|60 մգ/կգ/օրը,|
| | |ն/ե, 8 ժ մեկ |ն/ե, ամեն 8 ժ|ն/ե, 8 ժ մեկ |
| | | |մեկ | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Penicillin G | |400 000 |400 000 |400 000 |
| | |Մ/կգ/օրը, |Մ/կգ/օրը, |Մ/կգ/օրը, |
| | |ն/ե, ամեն 4 ժ|ն/ե, 4 ժ մեկ |ն/ե, ամեն 4 ժ|
| | |մեկ (ոչ ավելի|(ոչ ավելի |մեկ (ոչ ավելի|
| | |4 MU/ |4 MU/ |4 MU/ |
| | |դեղաչափը) |դեղաչափը) |դեղաչափը) |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Ampicillin | |400մգ/կգ/օրը,|200մգ/կգ/օրը,|400մգ/կգ/օրը,|
| | |ն/ե, 6 ժ մեկ |ն/ե, 6 ժ մեկ |ն/ե, 6 ժ մեկ |
| | |(ոչ ավելի |(ոչ ավելի |(ոչ ավելի քան|
| | |3 գ/ |3 գ/ |3 գ/ |
| | |դեղաչափը) |դեղաչափը) |դեղաչափը) |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Linezolid | |<12 տ. |<12 տ. |<12 տ. |
| | |30 մգ/կգ/օրը,|30 մգ/կգ/օրը,|30 մգ/կգ/օրը,|
| | |ն/ե, ամեն 8 ժ|ն/ե, ամեն 8 ժ|ն/ե, 8 ժ մեկ |
| | |մեկ >=12 տ. |>=12 տ. |>=12 տ. |
| | |30 մգ/կգ/օրը,|30 մգ/կգ/օրը,|30 մգ/կգ/օրը,|
| | |ն/ե, ամեն |ն/ե, 12 ժ մեկ|ն/ե, 12 ժ մեկ|
| | |12 ժ մեկ (ոչ |(ոչ ավելի |(ոչ ավելի քան|
| | |ավելի քան |600 մգ/ |600 |
| | |600 մգ/ |դեղաչափը) |մգ/դեղաչափը) |
| | |դեղաչափը) | | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Rifampin | |20 մգ/կգ/օրը,|20 մգ/կգ/օրը,|20 մգ/կգ/օրը,|
| | |ն/ե, ամեն |ն/ե, ամեն |ն/ե, ամեն |
| | |12 ժ մեկ (ոչ |12 ժ մեկ (ոչ |12 ժ մեկ (ոչ |
| | |ավելի 300 մգ/|ավելի 300 մգ/|ավելի 300 մգ/|
| | |դեղաչափը) |դեղաչափը) |դեղաչափը) |
| | | | | |
|_____________|_________________|_____________|_____________|_____________|
|Chlorampheni-| |100 | |100 |
|col | |մգ/կգ/օրը, | |մգ/կգ/օրը, |
| | |ն/ե, ամեն 6 ժ| |ն/ե, ամեն 6 ժ|
| | |մեկ | |մեկ |
._________________________________________________________________________.
Գործելակարգի մշակման հիմքը
Սույն գործելակարգը մշակվել է աշխատանքային խմբի կողմից հետևյալ գրականության աղբյուրների հիման վրա.
1. Prevention and treatment of Anthrax in adults CDC https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/20/2/13-0687_article
2. Clinical Framework and Medical Countermeasure Use During an Anthrax Mass-Casualty Incident CDC Recommendations
https://www.cdc/ gov/mmwr/previw/mmwrhtml/rr6404a1.htm
3. ՀՀ ԱՆ որոշում N 2750-A առ 16 հոկտեմբերի, 2013 թ. «Դեպքի Ստանդարտ Բնորոշում»