ՊԱԼԻԱՏԻՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՄԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՑԱՎԻ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

22 մարտի 2018 թվականի N 751-Ա

ՊԱԼԻԱՏԻՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՄԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՑԱՎԻ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ԵՎ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշմամբ հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը, Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2017 թվականի հոկտեմբերի 18-ի N 45-Ն հրամանով հաստատված «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման տրամադրման չափորոշչի» 7-րդ կետը.

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

Հաստատել «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում պացիենտի ցավի գնահատման և կառավարման ուղեցույցը»` համաձայն հավելվածի:

Հայաստանի Հանրապետության

    առողջապահության նախարար    Լ. ԱԼԹՈՒՆՅԱՆ

Հավելված

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2018 թվականի մարտի 22-ի

թիվ 751-Ա հրամանի

ՊԱԼԻԱՏԻՎ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅԱՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՄԱՆ ՇՐՋԱՆԱԿՆԵՐՈՒՄ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՑԱՎԻ ԳՆԱՀԱՏՄԱՆ ԵՎ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

I. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ

1. Սույն ուղեցույցը ներկայացնում է պացիենտի ցավի գնահատման և կառավարման կլինիկական մոտեցումները, որոնք ունեն խորհրդատվական բնույթ և որոնց նպատակն է օգնել պալիատիվ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բուժանձնակազմին տրամադրել արդյունավետ ծառայություններ:

II. ՑԱՎԻ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄ

2. Պալիատիվ բժշկական օգնության կարիք ունեցող պացիենտների մոտ ցավերը դասակարգվում են ըստ ծագման, բնույթի և տևողության:

3. Ըստ ծագման ցավը կարող է լինել նոցիցեպտիվ (վնասող) և ոչ նոցիցեպտիվ (չվնասող): Ոչ նոցիցեպտիվ (չվնասող) համարվում են նեյրոպաթիկ, հոգեծին և իդիոպաթիկ ցավերը:

4. Ըստ բնույթի ցավերը դասակարգվում են`

1) Նոցիցեպտիվ ցավն առաջանում է ծայրամասային ցավային ընկալիչների (նոցիցեպտոր) գրգռման հետևանքով: Այն նկարագրվում է պացիենտի կողմից որպես տարբեր աստիճանի նվացող, բութ, մակերեսային կամ խորը ցավ: Նոցիցեպտիվ են համարվում`

ա. Սոմատիկ ցավը, որն առաջանում է մաշկի, փափուկ հյուսվածքների, մկանների, ոսկրերի ցավային ընկալիչների գրգռման հետևանքով:

բ. Ընդերային ցավը, որն առաջանում է ներքին օրգանների ցավային ընկալիչների գրգռման հետևանքով:

2) Նեյրոպաթիկ ցավն առաջանում է ծայրամասային կամ կենտրոնական նյարդային համակարգի մեխանիկական վնասման (ճնշում, քաղցկեղի ներաճ), ինչպես նաև նյութափոխանակության խանգարումների ժամանակ և պայմանավորված չէ ցավային ընկալիչների (նոցիցեպտորների) գրգռմամբ:

3) Հոգեծին ցավը կապված չէ սոմատիկ, ընդերային կամ նեյրոնային վնասումների հետ, և դրա տեղակայումը հազվադեպ է համապատասխանում մարմնի կոնկրետ հատվածին:

4) Իդիոպաթիկ է համարվում այն ցավը որի պատճառը չի հայտնաբերվում:

5. Բացի նշվածից, դիտարկվում են նաև`

1) Խառը ցավը, որը կարող է առաջանալ առաջընթաց հիվանդության ժամանակ և բնորոշվում է նոցիցեպտիվ և նեյրոպաթիկ ցավերի բնութագրերով:

2) Ճեղքող ցավը առաջանում է հարաբերականորեն կայուն և բավարար ցավազրկման պայմաններում` ինքնուրույն կամ որևէ դրդապատճառից` օր. դիրքի փոփոխությունից, ջերմաստիճանի տատանումներից կամ այլ պատճառներից: Ճեղքող ցավերին բնորոշ են`

ա. արագ և անսպասելի զարգացում (ուժգնության գագաթնակետին հասնում են 1-3 րոպեում),

բ. կարճատևություն (մեծ մասամբ տևում է մինչև 30 րոպե),

գ. ցավերի անտանելի ուժգնություն:

6. Ըստ տևողության ցավը դասակարգվում է որպես սուր և քրոնիկ ցավ (տևողությունը ավելի քան 3 ամիս):

1) Սուր ցավը կարճատև է (ժամեր, հազվադեպ օրեր), ունի կանխատեսելի սկիզբ, ընթացք և ավարտ, և կարող է լինել սոմատիկ և ընդերային:

2) Քրոնիկ է համարվում այն ցավը, որը տևում է երեք ամսից ավելի: Շարունակվում կամ շարունակաբար վերսկսվում կամ սաստկանում է բավականին երկար ժամանակաշրջանի ընթացքում` ամիսներ, տարիներ: Ավելի քան երեք ամիս տևողությամբ քրոնիկական ցավը համարվում է ցավային համախտանիշ և դիտարկվում է որպես ինքնուրույն հիվանդություն:

7. Ցավերի վերաբերյալ պացիենտի գանգատները և մանրամասն անամնեստիկ տվյալներն առանցքային դեր ունեն ցավային համախտանիշի ախտորոշման և համարժեք բուժման համար:

III. ՑԱՎԻ ԳՆԱՀԱՏՈՒՄԸ

8. Ցավի գնահատման նպատակն է բացահայտել ցավի բնույթը, ցավի մեխանիզմները, ցավի ուժգնությունը: Ցավի կառավարումը սկսվում է գնահատումից հետո, որով որոշվում է ցավի տեղակայումը, ուժգնությունը, բնույթը, սկիզբը, տևողությունը, պացիենտի ֆունկցիոնալ գործունեությունը, ուղեկցող ֆիզիոլոգիական վիճակը:

9. Ցավի գնահատման միաչափ գործիքներն են`

1) միաչափ գործիքներից է վիզուալ անալոգային սանդղակը (այսուհետ` ՎԱՍ), Visual Analog Scale (VAS): ՎԱՍ-ի դեպքում օգտագործվում է հորիզոնական 10 սմ-ոց քանոն, որի ձախ ծայրին գրված է «ցավ չկա», իսկ աջ ծայրին` «սաստիկ անտանելի ցավ»: Պացիենտը ցույց է տալիս սանդղակի կոնկրետ այն թիվը, որը համապատասխանում է իր ցավի ուժգնությանը: Որոշ դեպքերում, գնահատումն իրականացվում է պացիենտի հարազատների ներկայությամբ և ներգրավմամբ:

IV. ՑԱՎԻ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ՍԿԶԲՈՒՆՔՆԵՐԸ

10. Ցավի կառավարման հիմնական սկզբունքներն արտացոլված են Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (այսուհետ` ԱՀԿ) ցավի բուժման չափորոշիչներում, որոնց հիմնական դրույթներն են.

1) ԱՀԿ-ի ՑԱՎԱԶՐԿՄԱՆ ՍԱՆԴՈՒՂՔԸ` Ցավի բուժումը սկսելուց առաջ պետք է գնահատել և բժշկական փաստաթղթերում արձանագրել ցավային համախտանիշի բնույթը, ծանրության աստիճանը և այլ բնութագրիչներ:

Դեղամիջոցներ`

Օփիոդներ - Ափիոնատիպ նյութերը քնաբեր կակաչից (Papaver somniferum, խաշխաշ) ստացվող և արհեստական եղանակով սինթեզվող թմրամիջոցների խումբ են, որոնք հանդիսանում են օրգանիզմի օփիոիդային ընկալիչների ագոնիստներ: Այս խմբին են դասվում մորֆինը, կոդեինը, բուպրենորֆինը, հերոինը, մեթադոնը, դեզոմորֆինը և այլն:

Ադյուվանտներ - Ադյուվանտ կամ աջակցող դեղամիջոցները իրական ցավազրկող դեղեր չեն, բայց դրանք օգտագործվում են ցավի կառավարման մեջ նեյրոպաթիկ և այլ քրոնիկական ցավերի կառավարման համար: Դրանք են հակադեպրեսանտները, հակակոնվուլսանտները, սեդատիվ դեղամիջոցները և մկանային ռելաքսանտները:

ՎԱՍ 7-10

                             ՎԱՍ 4-6     .________________

.________________|Ուժեղ օփիոիդներ

ՎԱՍ 1-3      |Թույլ օփիոիդներ |+ ՈՍՀԲԴ

.___________________|+ ՈՍՀԲԴ         |+ Ադյուվանտներ

|ՈՍՀԲԴ              |+ Ադյուվանտներ |      Ուժեղ ցավ

|+ Ադյուվանտներ    |      Միջին ցավ

|       Մեղմ ցավ                          III Քայլ

|                        II Քայլ

            I Քայլ

._____________________________.

|Ցավի ուժգնությունը|Սկսել ցավի|

|    ըստ VAS-ի     |աստիճանից |

|__________________|__________|

|       1-3        |Մեղմ ցավ  |

|__________________|__________|

|       4-6        |Միջին ցավ |

|__________________|__________|

|       7-8        |ՈՒժեղ ցավ |

._____________________________.

ա. Քայլ 1. Մեղմ ցավերի դեպքում նշանակվում է պարացետամոլ կամ որևէ այլ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոց (ՈՍՀԲԴ) գումարած ադյուվանտ:

բ. Քայլ 2. Միջին ցավերի դեպքում նշանակվում է թույլ օփիոիդներ (տրամադոլ կամ կոդեին) գումարած պարացետամոլ կամ որևէ այլ ՈՍՀԲԴ գումարած ադյուվանտ:

Թույլ օփիոիդները նշանակելիս առաջնորդվել հետևյալ սկզբունքներով`

1) Տրամադոլի բարձր դեղաչափերն (օրական մինչև 300-600 մգ) իրենց ցավազրկող ազդեցությամբ մոտ են մորֆինի ցածր դեղաչափերին:

2) Տրամադոլը զգուշությամբ է նշանակվում այն պացիենտներին, ովքեր ընդունում են ցնցումային շեմն իջեցնող դեղեր (ընտրողական սերոտոնինի հետզավթման ինհիբիտորներ (ԸՍՀԶԻ) (SSRI), օրինակ` եռցիկլիկ, սերոտոնինի և նորադրենալինի հետզավթման ինհիբիտորների (ՍՆՀԶԻ) հակադեպրեսանտներ (SNRI):

3) Թույլ օփիոիդները կարող են զուգակցվել պարացետամոլի հետ: Այսպիսի համակցված դեղերի առկայությունը թույլ է տալիս պակասեցնել օփիոիդների անհրաժեշտ դեղաչափերը (սիներգիգմ):

գ. Քայլ 3. Ուժեղ ցավերի դեպքում նշանակել ուժեղ օփիոիդ (մորֆին և մորֆինի սինթետիկ ածանցյալներ) գումարած պարացետամոլ կամ որևէ այլ ՈՍՀԲԴ գումարած ադյուվանտ: Ուժեղ օփիոիդների բուժական դեղաչափերը նշանակվում են չափավորից մինչև ուժեղ քրոնիկական ցավերի դեպքում: Նման դեպքերում առաջնորդվում են հետևյալ սկզբունքներով.

1) Սաստիկ ուժգնությամբ քաղցկեղային ցավերի դեպքում մորֆինը համարվում է ընտրության միջոց: Մորֆինի և մյուս ուժեղ օփիոիդների համար գոյություն չունեն առավելագույն դեղաչափեր: Բավարար (ադեկվատ) են համարվում թմրամիջոցների այն քանակները, որոնք առաջ են բերում բավարար կայուն ցավազրկում` առանց արտահայտված կողմնակի ազդեցությունների: Որպես կանոն, մորֆինի և մյուս թմրամիջոցների նկատմամբ զարգացող տոլերանտությունը գործնականում դժվարություններ առաջ չի բերում:

1) Նշանակված մեկ թմրամիջոցը չպետք է փոխարինվի մյուսով որպես ցավազրկման արդյունավետությունը բարձրացնելու եղանակ:

2) Դեղերը կարող են փոխարինվել մեկը մյուսով միայն տվյալ դեղի նկատմամբ անտանելիության դրսևորման կամ արտահայտված կողմնակի ազդեցություններ զարգանալու դեպքում:

3) Բժշկական նպատակներով նշանակված մորֆինը և մյուս թմրամիջոցները չեն զարգացնում կախվածություն այդ դեղերից:

V. ՑԱՎԻ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ՀԱՄԱՐ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԴԵՂԵՐ

11. Ցավի կառավարման համար կիրառվող դեղերն են`

1) Մորֆին` հաբերը արտադրվում են երկու տարբերակով`

ա. Անմիջապես արձակվող (այսուհետ ԱԱ) (IR - immediate release), որի ազդեցության տևողությունը կազմում է 3-6 ժամ

բ. Դանդաղ արձակվող (այսուհետ ԴԱ) (SR - slow release), որի ազդեցության տևողությունը կազմում է 12 ժամ.

12. Մորֆինով հակացավային բուժումը սկսվում է անմիջապես արձակվող (IR) օրալ (ներքին ընդունման) մորֆինի 5-10 մգ-ոց հաբերից, յուրաքանչյուր 4 ժամը մեկ: 4 ժամը մեկ անմիջապես արձակվող (IR) օրալ (ներքին ընդունման) մորֆին ստացող պացիենտը քնելուց առաջ կարող է ընդունել կրկնակի դեղաչափ` գիշերային ցավերը կանխարգելելու համար:

Մորֆինի արդյունավետ օրական դեղաչափը տատանվում է 25 մգ-ից մինչև 2000 մգ:

13. Տարեց, խիստ հյուծված և լյարդային կամ երիկամային անբավարարությամբ պացիենտների բուժումը սկսվում է ներքին ընդունման մորֆինի ավելի ցածր դեղաչափերով:

14. Մորֆինի ներերակային, ենթամաշկային և միջմկանային դեղաձևերը նշանակվում են շտապ դեպքերում` արագ ցավազրկման հասնելու համար: Դեղամիջոցի առավելագույն խտությունը շիճուկում (Tmax) ներարկային մորֆինի համար կազմում է 10-20 րոպե:

15. Ճեղքող ցավերի կառավարումը մորֆինով` Ճեղքող ցավը մեղմացնող արդյունավետ դեղաչափ է համարվում 24 ժամյա դեղաչափի 1/6-ը: Օրինակ, եթե պացիենտը ստանում է օրական 60 մգ օրալ մորֆին, ապա ճեղքող ցավերի ժամանակ նշանակվում է 10 մգ ներքին ընդունման մորֆին, կամ 5 մգ մորֆին` ե/մ կամ ն/ե ճանապարհներով: Ճեղքող ցավի դեպքում դեղաչափերը կարող են կիրառվել մեծ հաճախականությամբ, երբեմն յուրաքանչյուր ժամը մեկ: Երիկամային անբավարարությամբ պացիենտների մոտ ճեղքող ցավերի բուժման համար անհրաժեշտ դեղաչափերը կրճատվում են կիսով չափ:

Տրամադոլն օրամորֆի փոխակերպելու աղյուսակ

._____________________________________________________________________.

|Դեղամիջոց|Օրալ (մգ)|Պարէնտերալ (մգ)|           Ցուցումներ            |

|_________|_________|_______________|_________________________________|

|Մորֆին   |       30|     12 (10-15)|Խուսափել նշանակելուց խիստ        |

|         |         |               |երիկամային կամ լյարդի դիսֆունկցիա|

|         |         |               |ունեցող պացիենտներին:            |

|         |         |               |Առավելագույն դոզա չկա:           |

|_________|_________|_______________|_________________________________|

|Տրամադոլ |      300|               |Օրական առավելագույն դոզան` 300 մգ|

._____________________________________________________________________.

. Օրամորֆը բաց է թողնվում 20 մգ/մլ հզորությամբ: Շշիկների տարողությունը 20 մլ է, որի բերանին տեղադրված է դեղանյութը հաշվարկող կաթոցիչ. 1 կաթիլը = 1.25 մգ: Շշի ընդհանուր տարողությունը 400 մգ է:

. Մորֆինի սովորական սկզբնական դոզան 5-10 մգ է ամեն 4 ժամը մեկ` օփիոիդ չընդունած պացիենտի համար` կախված նրա քաշից: Ամեն դոզան 10 մգ լինելու պարագայում չափահաս անձի օրական դոզան 60 մգ է: 10 մգ-ն հավասար է 8 կաթիլի: Մի շիշը միջինում կապահովի մոտ 6-7 օրվա ցավամոքում:

. Անմիջապես ազդող տրամադոլի սովորական դոզան 50-100 մգ է` 4 անգամ 6 ժամը մեկ: Այն պացիենտների դեպքում, ում ցավը չի վերահսկվում տրամադոլով, օրամորֆի փոխարկումը կարող է լինել հետևյալ կերպ.

- 50 մգ տրամադոլը փոխարկել 5 մգ օրամորֆի` ամեն 4 ժամը մեկ (4 կաթիլ),

- 100 մգ տրամադոլը փոխարկել 10 մգ օրամորֆի` ամեն 4 ժամը մեկ (8 կաթիլ):

. Կլինիկական փորձ է անհրաժեշտ` որոշելու ճշգրիտ էքվիանալգետիկ դոզան` ելնելով պացիենտի տված արձագանքից:

. Ճեղքող ցավի դոզավորումը սովորաբար կազմում է պացիենտի 24-ժամյա հիմնական դոզայի 5-15%-ը:

. Կաթիլները կարող են հեշտորեն տիտրվել` օրալ ընդունման համար շաքարի կտորի վրա կամ փափուկ ուտելիքների մեջ կաթեցնելով: Եթե պացիենտն ի վիճակի չէ ծամել, կաթիլները կարելի է տալ նաև ենթալեզվային տարբերակով` լեզվի տակ կաթեցնելով:

2) Մեթադոն (մեթադոնի հիդրոքլորիդ)` Մեթադոնը երկարատև ազդեցության ներքին օգտագործման սինթետիկ օփիոիդ է, որը կարող է նշանակվել փոշու, դեղահաբի, պատրաստի լուծույթի կամ օշարակի (սիրոպ) ձևով:

ա. Մեթադոնով ցավազրկումը սկսվում է 2.5-10 մգ-ից` օրական 1-անգամյա ընդունմամբ,

բ. եթե պերօրալ մեթադոնն օգտագործվում է թմրամիջոցների նկատմամբ տոլերանտություն դրսևորող պացիենտների նկատմամբ, սկզբնական դեղաչափը կարող է բարձրացվել մինչև 5-10 մգ յուրաքանչյուր 8-12 ժամը մեկ անգամ: Պերօրալ մեթադոնի կենսամատչելիությունը կազմում է 80-95%, մինչդեռ նույն ճանապարհով ընդունված մորֆինի համար այն կազմում է ընդամենը 30%,

գ. Մեթադոնի միանվագ օրալ դեղաչափի կիսատրոհման պարբերությունը կազմում է 12-18 ժամ, իսկ հետագա կանոնավոր ընդունումների ժամանակ` 13-47 ժամ (միջինը 24 ժամ),

դ. Մեթադոնի ազդեցությունը սկսվում է պերօրալ ընդունումից 30 րոպեի ընթացքում և հասնում իր գագաթնակետին 3-4 ժամվա ընթացքում:

16. Սրտանոթային հիվանդություններով պացիենտների համար պետք է նկատի ունենալ, որ մեթադոնը կարող է երկարացնել QT ինտերվալը, ինչն իր հերթին կարող է հանգեցնել կյանքին վտանգ սպառնացող առիթմիայի:

17. Լինելով ճարպալուծ` մեթադոնը հեշտությամբ կլանվում է թոքերի, երիկամների, լյարդի և փայծաղի կողմից: Այս օրգան-պահեստներում մեթադոնի խտությունն ավելի մեծ է, քան արյան մեջ: Արյան շիճուկում մեթադոնի խտության կայունացումը տեղի է ունենում 3-5 օր հետո, ուստի մեթադոնի դեղաչափի բարձրացումն անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է ոչ շուտ, քան բուժման 3-րդ օրը:

18. Մեթադոնի արդյունավետությունն ու կողմնակի ազդեցությունները համեմատելի են մորֆինի հետ:

19. Մեթադոնի մետաբոլիտները զուրկ են կենսաբանական ակտիվությունից և հիմնականում օրգանիզմից հեռանում են երիկամներով և աղիներով: Պերօրալ ընդունված մեթադոնի 10% օրգանիզմից արտազատվում է անփոփոխ վիճակում: Մեթադոնի բավականին մեծ մակարդակ դիտվում է ստամոքսահյութում: Դրա չնչին մասը կարելի է հայտնաբերել թքի և քրտինքի մեջ:

20. Զգուշավորություն պետք է ցուցաբերել այլ թմրամիջոցներից մեթադոնի անցման ժամանակ, քանի որ դեղաչափի փոխարկման գործակիցն անկայուն է, իսկ խաչաձև տոլերանտությունը` ոչ լիարժեք: Խորհուրդ են տրվում փոխարկման հետևյալ գործակիցները.

Աղյուսակ 1. Մեթադոնի փոխարկման գործակիցներ

._____________________________________________________________.

|Պերօրալ (ներքին օգտագործման)|Պերօրալ (ներքին օգտագործման)    |

|մորֆինի օրական ելակետային   |մեթադոնի մոտավոր օրական պահանջը |

|                            |որպես ընդամենը օրական տրամադրվող|

|                            |մորֆինի                         |

|____________________________|________________________________|

|<100 մգ                     |20%-ից 30%                      |

|100-ից 300 մգ               |10%-ից 20%                      |

|300-ից 600 մգ               |8%-ից 12%                       |

|600-ից 1000 մգ              |5%-ից 10%                       |

|>1000 մգ                    |<5%                             |

._____________________________________________________________.

Աղյուսակը չի անդրադառնում մորֆինի օրական 1000 մգ-ից ավելի (2000 մգ/օր և ավելի) պերօրալ օգտագործմանը, ուստի և խորհուրդ է տրվում աղյուսակից օգտվել 5%-ից զգալիորեն պակաս փոխարկումների և մորֆինի ավելի մեծ դեղաչափերի համար: Աղյուսակը հաշվի չի առնում նաև պացիենտների անհատական առանձնահատկությունները և մեթադոնի փոխազդեցությունն այլ դեղերի հետ:

2) Ադյուվանտներ

Ադյուվանտները ուժեղացնում են օփիոիդային և ՈՍՀԲԴ ցավազրկող ազդեցությունները: Ադյուվանտների նշանակման առաջնային նպատակը ցավազրկումը չէ, սակայն որոշակի վիճակներում դրանք ցուցաբերում են արտահայտված ցավազրկող ազդեցություններ: Ադյուվանտներն այլ կերպ կոչվում են նաև կո-անալգետիկներ: Դրանք կարող են նշանակվել ինչպես առանձին, այնպես էլ այլ ցավազրկողների (նաև` ուժեղ թմրամիջոցների) հետ զուգակցված: Նեյրոպաթիկ ցավերի բուժման ընթացքում նշանակված հակադեպրեսանտների և հակացնցումային դեղերի դեղաչափերը պետք է տիտրել (աստիճանաբար բարձրացնել դեղաչափը մինչև ցանկալի արդյունքին հասնելը)` ըստ արդյունքի և կողմնակի ազդեցությունների (տե՛ս ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի դեկտեմբերի 11-ի N 2910-Ա հրամանով հաստատված կլինիկական ուղեցույցը*):

Աղյուսակ 2. Հիմնական ադյուվանտները և դրանց կիրառման շրջանակները

._____________________________________________________________________.

|      Դեղորայքի       |          Դեղ          |        Կիրառման      |

|______________________|_______________________|______________________|

|Հակադեպրեսանտներ      |Ամիտրիպտիլին           |Նեյրոպաթիկ ցավեր      |

|                      |Դուլօքսետին            |                      |

|______________________|_______________________|______________________|

|Հակացնցումային դեղեր  |Կարբամազեպին           |Նեյրոպաթիկ ցավեր      |

|                      |Նատրիումի վալպրոաթթու  |                      |

|                      |Գաբապենտին             |                      |

|______________________|_______________________|______________________|

|Ասպարտատային (NMDA)   |Կետամին                |Թմրամիջոցների նկատմամբ|

|ընկալիչների           |                       |կայուն ցավեր          |

|անտագոնիստներ         |                       |                      |

|______________________|_______________________|______________________|

|Բիսֆոսֆոնատներ        |Պամիդրոնատ             |Ոսկրային մետաստազների |

|                      |Զոլեդրոնաթթու          |հետ կապված ցավեր      |

|                      |Քլոդիոնաթթու           |                      |

|______________________|_______________________|______________________|

|Կորտիկոստերոիդներ     |Դեքսամետազոն           |Ցավեր` կապված սեղմման |

|                      |Պրեդնիզոլոն            |ազդեցության հետ, օր.  |

|                      |                       |գլխուղեղի և  լյարդի   |

|                      |                       |մետաստազներ, ողնուղեղի|

|                      |                       |կոմպրեսիա             |

|______________________|_______________________|______________________|

|Հակախոլիներգիկներ     |Հիոսցինի բութիլբրոմիդ, |Աղիքների խցանման հետ  |

|                      |աթրոպինի սուլֆատ       |կապված ցավեր          |

._____________________________________________________________________.

VI. ՆՇԱՆԱԿՎԱԾ ՄԵԿ ՕՓԻՈՒԴԸ ՄՅՈՒՍՈՎ ՓՈԽԱՐԻՆԵԼՈՒ ՀԻՄՆԱԿԱՆ ՑՈՒՑՈՒՄՆԵՐԸ

21. Նշանակված մի օփիոիդային ցավազրկող դեղը մյուսով փոխարինելու հիմնական պատճառներն են`

1) ոչ համարժեք ցավազրկում` չնայած տվյալ օփիոիդի դեղաչափի համապատասխան տիտրմանը.

2) անցանկալի կողմնակի ազդեցություններ (օրինակ` արտահայտված սեդացիա, սրտխառնոց, փսխում, փորկապություն).

3) ուշ դրսևորվող անհատական անտանելիություն.

4) գործնական պատճառներ` պացիենտի նախապատվություն, կլման ակտի դժվարություններ:

VII. ՕՓԻՈՒԴՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐԺԵՔ ՑԱՎԱԶՐԿՄԱՆ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՀԱՐԱԲԵՐԱԿՑՈՒԹՅՈՒՆ

22. Չնայած փոխանակման հարաբերակցության աղյուսակների առկայությանը, նոր օփիոիդների նշանակման դեպքում անհրաժեշտ է յուրաքանչյուր պացիենտի համար ընտրել անհատական դեղաչափը (տե՛ս ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի դեկտեմբերի 11-ի N 2910-Ա հրամանով հաստատված կլինիկական ուղեցույցը*):

._________________________________________________________________.

|          Նոր                  |Ներքին   |Ենթամաշկային |Ֆենտանիլի|

|_________.դեղը                 |ընդունման|(Ե/մ) մորֆին,|կպչուն   |

|Նշանակված|                     |մորֆին,  |մգ/օր        |սպեղանի, |

|դեղը     |                     |մգ/օր    |             |մկգ/ժ    |

|_______________________________|_________|_____________|_________|

|Ներքին ընդունման մորֆին, մգ/օր |         |          2.5|        3|

|_______________________________|_________|_____________|_________|

|Ե/մ մորֆին, մգ/օր              |      2.5|             |      1.2|

|_______________________________|_________|_____________|_________|

|Ֆենտանիլի կպչուն սպեղանի, մկգ/ժ|        3|          1.2|         |

._________________________________________________________________.

Ընտրված օփիոիդի նախնական դեղաչափը պակասեցվում է 25-50%-ով` անվտանգության նպատակով:

VIII. ԹՄՐԱՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ԿԻՐԱՌՄԱՆ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ ԵՎ ԴՐԱՆՑ ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄԸ

23. Թմրամիջոցների կիրառման արդյունքում կարող են առաջանալ կողմնակի ազդեցություններ`

1) փորկապություն` անհրաժեշտ է նշանակել օսմոտիկ և խթանիչ լուծողական,

2) սրտխառնոց/փսխում` նշանակել հակաէմետիկներ,

3) քնկոտություն, սովորաբար այն ժամանակավոր է, իսկ եթե այն շարունակական է, կարելի է փոխարինել թմրամիջոցը,

4) գերդոզավորում` գիտակցության խանգարումներ ընդհուպ մինչև կոմա,

5) հազվասրտություն (բրադիկարդիա)` անհրաժեշտ է նշանակել ատրոպին,

6) հազվաշնչություն (բրադիպնոէ)` բուժումը նալոքսոնով, տիտրելով այն մինչև արդյունքին հասնելը:

* ՀՀ առողջապահության նախարարի 2014 թվականի դեկտեմբերի 11-ի N 2910-Ա հրամանի հավելվածով հաստատված «Պալիատիվ բժշկական օգնության և սպասարկման շրջանակներում ցավային համախտանիշի կառավարման նպատակով թմրամիջոցների և հոգեմետ (հոգեներգործուն) դեղերի նշանակման կլինիկական ուղեցույց»: