ԷՆՏԵՐՈՀԵՄՈՌԱԳԻԿ ԷՇԵՐԻԽԻՈԶՈՎ ԵՎ ԴՐԱ ՀԵՏԵՎԱՆՔՈՎ ԱՌԱՋԱՑՈՂ ՀԵՄՈԼԻՏԻԿ ՈՒՌԵՄԻԿ ՀԱՄԱԽՏԱ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

14 օգոստոսի 2019 թվականի N 2255-Լ

ԷՆՏԵՐՈՀԵՄՈՌԱԳԻԿ ԷՇԵՐԻԽԻՈԶՈՎ ԵՎ ԴՐԱ ՀԵՏԵՎԱՆՔՈՎ ԱՌԱՋԱՑՈՂ ՀԵՄՈԼԻՏԻԿ ՈՒՌԵՄԻԿ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության վարչապետի 2018 թվականի հունիսի 11-ի N 728-Լ որոշման հավելվածով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 18-րդ կետի 20-րդ ենթակետը.

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

1. Հաստատել

1) Էնտերոհեմոռագիկ Էշերիխիոզով և դրա հետևանքով առաջացող հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշով հիվանդների վարման ուղեցույցը, համաձայն հավելվածի:

2) Առաջարկել Երևանի քաղաքապետարանի առողջապահության, մարզպետարանների առողջապահության և սոցիալական ապահովության վարչությունների պետերին և բժշկական կազմակերպությունների ղեկավարներին` բժշկական օգնության և սպասարկման կազմակերպություններում ապահովել սույն հրամանով հաստատված հիվանդների վարման ուղեցույցի ներդրումը:

2. Ընդունել ի գիտություն, որ էշերիխիոզի և դրա հետևանքով առաջացող հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշի համաճարակաբանական հսկողության առանձնահատկությունները, ինչպես նաև Էշերիխիոզների այլ տեսակներով պայմանավորված հիվանդների վարումը սահմանված են Առողջապահության նախարարի 2011 թ. դեկտեմբերի 22-ի N 2587-Ա հրամանով:

3. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Առողջապահության նախարարի տեղակալ Լևոն Հակոբյանին:

Ա. ԹՈՐՈՍՅԱՆ

Հավելված

Առողջապահության նախարարի

2019 թ. օգոստոսի 14-ի

N 2255-Լ հրամանի

ԷՆՏԵՐՈՀԵՄՈՌԱԳԻԿ ԷՇԵՐԻԽԻՈԶՈՎ ԵՎ ԴՐԱ ՀԵՏԵՎԱՆՔՈՎ ԱՌԱՋԱՑՈՂ ՀԵՄՈԼԻՏԻԿ ՈՒՌԵՄԻԿ ՀԱՄԱԽՏԱՆԻՇՈՎ ՀԻՎԱՆԴՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

1. Կիրառման ոլորտը

Սույն փաստաթուղթը նախատեսված է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող բոլոր կազմակերպությունների այն մասնագետների համար, ովքեր զբաղվում են բնակչության բժշկական օգնությամբ և սպասարկմամբ:

2. Ընդհանուր դրույթներ

Էշերիխիաները մանրէների մեծ խումբ են, որոնք բնակվում են մարդու և տաքարյուն կենդանիների աղիներում` կազմելով վերջիններիս միկրոֆլորայի հիմնական բաղադրիչը: Էշերիխիաները հիմնականում անվտանգ են ինչպես մարդու, այնպես էլ կենդանիների համար, սակայն դրանց մի մասն ախտածին են և մարդու մոտ առաջացնում է էշերիխիոզ հիվանդությունը: Վերջինս ընթանում է հիմնականում աղիների ախտահարումով, սակայն կարող են առաջանալ նաև ամենատարբեր արտաաղիքային ախտահարումներ:

Ախտածին էշերիխիաները դասակարգվում են 5 խմբի` էնտերոախտածին (A04.0) Էնտերոտոքսիգեն (A04.1), էնտերոինվազիվ (A04.2), էնտերոհեմոռագիկ (A04.3) և այլ (A04.4):

Այսօր աշխարհի շատ երկրներում ուշադրության է արժանացել Էնտերոհեմոռագիկ աղիքային ցուպիկը (EHEC), որը առաջացնում է սուր աղիքային վարակ հեմորագիկ կոլիտի (հեմոկոլիտի) պատկերով: O157:H7 շճատիպի հեմոռագիկ Էշերիխիա կոլին (EHEC O157:H7) արտադրում ցիտոտոքսին (շիգատոքսին կամ վերոտոքսին), որը կարող է հանգեցնել ծանր բարդությունների` հեմոլիտիկ-ուռեմիկ համախտանիշ (ՀՈՒՀ), թրոմբոտիկ թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուռա (ՏՏՊ) և այլն: Շիգատոքսին արտադրող մյուս հարուցիչները կոչվում են ոչ O157 շճատիպի էշերիխիա կոլիներ (օրինակ` O104, 026, O55, 0111, 0103, O113, O117):

Կլինիկան և ընթացքը - Գաղտնի շրջանը միջինում տևում է 2-7 օր:

Շիգատոքսին արտադրող էշերիխիա կոլիով պայմանավորված էշերիխիոզին բնորոշ է սուր սկիզբը, որովայնի շրջանում կծկանքանման ցավերը, սրտխառնոցը, փսխումը, առատ ջրիկ լուծը, սկզբում առանց արյան պարունակության: Ջերմաստիճանը նորմալ է, 5% դեպքերում հնարավոր է սուբֆեբրիլ ջերմություն: 2-3-րդ օրը առաջանում է հեմոկոլիտ, վիճակը վատանում է, արյան քանակն աստիճանաբար շատանում է, դառնալով «միայն արյուն առանց կղանքի»: Չբարդացած ընթացքի դեպքում հեմոկոլիտը տևում է մոտ 8 օր: Որովայնում ցավերի ինտենսիվությունը կարող է աճել և նմանվել սուր որովայնի պատկերի: Ծանր դեպքերում, սովորաբար լուծը դադարելուց 2-14 օր անց, միանում է ՀՈՒՀ (Հասսերի համախտանիշ), որը հաճախ զարգանում է մինչև 5 տարեկան երեխաների մոտ: ՀՈՒՀ բնորոշվում է հիվանդի արտահայտված ընդհանուր թուլությամբ, հեմոլիտիկ անէմիայով, թրոմբոցիտոպենիայով, ֆրագմենտացված էրիթրոցիտներով, լակտատդեհիդրոգենազայի բարձր մակարդակով, արյան մեջ միզանյութի, կրեատինինի քանակների ավելացումով, հարաճող օլիգոանուրիայով: Երբեմն զարգանում է նաև ասցիտ: Որոշ դեպքերում հիվանդությունն ուղեկցվում է էնցեֆալոպաթիայով (ցնցումներ, պարեզներ, էպիլեպտանման նոպաներ, խոսակցական խանգարումներ, կոմա): Մեծահասակներին ավելի բնորոշ բարդություն է ՏՏՊ, որի ժամանակ դիտվում են արյունազեղումներ մաշկի վրա, ստամոքսաղիքային համակարգում, գլոմերուլոնեֆրիտ` սուր երիկամային անբավարարության զարգացումով:

Հոսպիտալացվածների մոտ մահացությունը հասնում է 5%:

Հեմոլիտիկ ուռեմիկ համախտանիշը բնորոշվում է`

1. Հեմոլիտիկ անեմիայով` ֆրագմենտացված էրիթրոցիտներով

2. Թրոմբոցիտոպենիայով

3. Սուր երիկամային անբավարարությամբ

Միկրոանգիոպաթիկ հեմոլիտիկ անեմիա

1. Հեմոգլոբինի մակարդակը հաճախ ցածր է քան 8 g/dL

2. Բացասական Կումբսի փորձ

3. Պերիֆերիկ արյան մեջ էրիթրոցիտների ֆրագմենտացիա, շիստոցիտների առկայություն

Թրոմբոցիտոպենիա

1. Թրոմբոցիտների մակարդակը հաճախ ցածր է քան 40,000/mm3

2. Բացակայում է թրոմբոցիտոպենիկ պուրպուռան և սուր արյունահոսությունը

Սուր երիկամային անբավարարություն

1. Սպիտա և արյունամիզություն

2. Օլիգոանուրիա, ծանր երիկամային անբավարարություն

Այլ օրգան համակարգերի ախտահարում`

1. Կենտրոնական նյարդային համակարգ (ցնցում, արյունազեղում, հեմիպառեզ, կոմա, ուղեղի այտուց):

2. Ստամոքսաղիքային համակարգ (ծանր հեմոռագիկ կոլիտ, աղիների նեկրոզ և թափածակում, պերիտոնիտ):

3. Սիրտ-անոթային համակարգ (սրտի իշեմիա, որը բնորոշվում է տրոպոնին 1-ի մակարդակի բարձրացմամբ, սրտային անբավարարություն:

4. Լյարդային համակարգ (հեպատոմեգալիա և/կամ տրանսամինազների մակարդակի բարձրացում):

5. Շնչական անբավարարության երևույթներ

Կենսաբանական նյութի նմուշառման կանոնները

1. Հիվանդից կենսաբանական նյութի նմուշառումն իրականացվում է մինչև պատճառագիտական բուժման սկսելը:

2. Լաբորատոր հետազոտության համար որպես կենսաբանական նյութ կարող է ծառայել կղանքը:

3. Էշերիխիոզի կասկածով մահացածներից հետազոտման նմուշ է ծառայում ստամոքսից, բարակ և հաստ աղուց, երիկամից վերցված աուտոպտատը:

Էշերիխիայի լաբորատոր ախտորոշումը

Լաբորատոր ախտորոշումն իրականացվում է.

1. իմունաքրոմատոգրաֆիկ էքսպրես թեսթով, որն ունի կողմնորոշիչ նշանակություն,

2. Էշերիխիայի շտամի շճատարբերակումը չի կարող ապահովել էնտերոհեմոռագիկ աղիքային ցուպիկի (այսուհետ, ԷՀԱՑ) բոլոր տեսակների երաշխավորված հայտնաբերումը:

Լաբորատոր ախտորոշման օպտիմալ ալգորիթմ է կենսաբանական նյութի առաջնակի հետազոտությունը պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի մեթոդաբանությամբ, հաջորդիվ` մաքուր կուլտուրայի անջատումը:

Բուժումը` պաթոգենետիկ և սիմպտոմատիկ է: Եթե հիվանդի մոտ կլինիկական երևույթները նման են էշերիխիոզին, ապա սկզբնական փուլում խուսափել հակաբակտերիային (ներառյալ հակաբիոտիկները) պրեպարատների և աղիների մոտորիկայի վրա ազդող դեղամիջոցներից (օր` Լոպերամիդ) նշանակումից: ՈՒսումնասիրությունները պարզել են, որ այս դեպքերում հակաբիոտիկները նույնիսկ կարող են վնասել, քանի որ խթանում են տոքսինի արտադրությունը:

Շիգելիոզի հայտնաբերման դեպքում հակաբիոտիկները կիրառել ըստ զգայունության: Հետագայում հիվանդության զարգացումից հետո հակաբիոտիկները կիրառել ըստ ցուցման` լեյկոցիտոզ, բակտերեմիա, հիպերթերմիա և այլ բակտերիալ բարդությունների դեպքում:

ՀՈՒՀ-ի զարգացման դեպքում հիվանդը բուժումը ստանում է հեմոդիալիզի հնարավորություն ունեցող բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպություններում:

Մասնագիտացված բուժումը հետևյալն է.

1. Ջրաաղային հավասարակշռության շտկում.

1) Կատարել հեղուկների հաշվարկ, որն անհրաժեշտ է թե՛ դեհիդրատացիայի փուլում, որը կարող է խորացնել երիկամների իշեմիկ ախտահարումը` պայմանավորված թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիայով, (շարունակվող լուծ, փսխում) և թե՛ հիպերհիդրատացիայի դեպքում (օլիգոանուրիա):

2. Քաշի, Զ/Ճ և մեզի քանակի հսկողություն

1) Քաշի ավելացումը, դեմքի և ծայրամասային այտուցները, հիպոնատրիէմիան վկայում են հիպերհիդրատացիայի մասին: Այս դեպքում կարելի է փորձել ֆուրասեմիդի բարձր դեղաչափերի ներմուծումը, որ հաճախ անարդյունավետ է: Բարձր Զ/Ճ կարելի է շտկել անոթալայնիչներով, սակայն նախապատվությունը տրվում է դիալիզի միջոցով հեղուկների հեռացմանը:

2) Հիպերկալիէմիան շտկվում է համապատասխան դեղորայքի ներարկմամբ, իսկ օլիգուրիայի դեպքում, դիալիզի միջոցով:

3) Բիկարբոնատով ացիդոզի շտկման դեպքում երեխաների մոտ հեշտությամբ զարգանում է հիպերվոլէմիա:

3. Հեմոդիալիզ

1) Անհրաժեշտությունն առաջին հերթին որոշվում է օլիգուրիայի առկայությամբ: Սա պետք է սկսել մինչև երիկամային սուր անբավարարության բարդությունների առաջանալը:

2) Սպեցիֆիկ բուժում գոյություն չունի: Հեպարինը, թրոմբոլիտիկները և անտիագրեգատները, ստերոիդային հորմոնները և թարմ սառեցրած պլազման որևէ նկատելի արդյունք չունեն:

3) Արյան փոխներարկում - էրիթրոցիտար զանգվածի ներմուծումն իրականացվում է 80 g/l-ից ցածր մակարդակի դեպքում: Արյունահոսությունների, ինվազիվ միջամտությունների (կենտրոնական կամ պերիտոնեալ կաթետրի տեղադրում, որովայնի վիրահատական միջամտություններ) բացակայության դեպքում թրոմբոտիկ զանգվածի փոխներարկման անհրաժեշտություն չկա:

4) ՀՈՒՀ-ի ժամանակ արձանագրվում է առողջացում: Մահացությունը կազմում է 3-5%: Խրոնիկական ընթացքի դեպքում զարգանում է երիկամային խրոնիկական անբավարարություն, շարունակվող հեմատուրիա/պրոտեինուրիա և խրոնիկական հիպերտենզիա, չնայած դրան երեխաների ավելի քան 90% տիպիկ ՀՈՒՀ-ից հետո լիովին ապաքինվում են:

Էշերիխիոզով հիվանդների դուրսգրումն իրականացվում է միայն կլինիկական ցուցանիշների կայուն լավացումից հետո:

Էշերիխիոզի կասկածով մահացածների դիահերձումը կատարվում է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների դիահերձարաններում: