ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
30 հունիսի 2020 թվականի N 2051-Ա
ԿՈՐՈՆԱՎԻՐՈՒՍԱՅԻՆ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՄԲ (COVID-19) ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԿԱՐԳԸ (ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ) ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐԻ 2020 ԹՎԱԿԱՆԻ ՄԱՐՏԻ 25-Ի N 1090-Ա ՀՐԱՄԱՆՆ ՈՒԺԸ ԿՈՐՑՐԱԾ ՃԱՆԱՉԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով Վարչապետի 2018 թվականի հունիսի 11-ի N 728-Լ որոշման հավելվածով հաստատված Առողջապահության նախարարության կանոնադրության 18-րդ կետի 20-րդ ենթակետը, ինչպես նաև բժշկական հաստատությունների կողմից Հայաստանի Հանրապետությունում կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) բուժման միասնական մոտեցում ցուցաբերելու նպատակով.
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել «Կորոնավիրուսային հիվանդությամբ (COVID-19) պացիենտների վարման կարգը (ժամանակավոր)` համաձայն Հավելվածի:
2. Ուժը կորցրած ճանաչել Առողջապահության նախարարի 2020 թվականի մարտի 25-ի «Նոր կորոնավիրուսային հիվանդության (COVID-19) բուժման սկզբունքները (ժամանակավոր) հաստատելու մասին» N 1090-Ա հրամանը:
3. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների ղեկավարներին`
կորոնավիրուսային հիվանդությամբ պացիենտների վարումը կազմակերպել սույն հրամանի 1-ին կետով հաստատված կարգի համաձայն:
ԱՐՍԵՆ ԹՈՐՈՍՅԱՆ
Հավելված
i
Առողջապահության նախարարի
2020 թվականի հունիսի 30-ի
N 2051-Ա հրամանի
ԿԱՐԳ
ԿՈՐՈՆԱՎԻՐՈՒՍԱՅԻՆ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՄԲ (COVID-19) ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ (ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ)
1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ
1. Սույն կարգը նախատեսված է առողջապահության ոլորտի պետական լիազոր մարմնի, տեղական ինքնակառավարման և տարածքային կառավարման ենթակայության և անկախ կազմակերպաիրավական ձևից բժշկական կազմակերպությունների մասնագետների համար, որոնք ներգրավված են կորոնավիրուսային հիվանդության կանխարգելման և բուժման միջոցառումների կազմակերպման և իրականացման գործընթացներին:
2. Նոր կորոնավիրուսային վարակով (COVID-19-ով) պայմանավորված դեպքեր, որպես նոր վարակիչ հիվանդություն, առաջին անգամ արձանագրվել են 2019 թվականի դեկտեմբերին` Չինաստանի ՈՒհան քաղաքում:
3. COVID-19-ի հարուցիչ է համարվում Coronaviridae ընտանիքի, Betacoronavirus ենթաընտանիքի նոր միաշղթա ՌՆԹ պարունակող կորոնավիրուս SARS-CoV-2-ը: Վիրուսը դասվում է պաթոգենության II խմբին, ինչպես բետակորոնովիրուսներից ևս երկուսը` SARS-CoV-ն և MERS-CoV-ն: Վերջիններս երկու անգամ լարված համաճարակային իրավիճակ են առաջացրել 2002-2003թթ.` պայմանավորված «ծանր սուր շնչառական համախտանիշ»-ով կամ «ատիպիկ թոքաբորբ»-ով (SARS-CoV, Severe Acute Respiratory Syndrome) և 2012թ-ին Մերձավոր Արևելքի շնչառական համախտանիշով (MERS-CoV, Middle East Respiratory Syndrome):
4. Հիվանդության գաղտնի շրջանը միջին հաշվով 5-6 օր է, չնայած կարող է երկարաձգվել մինչև 14 օր: Այս շրջանում, որն անվանում են նաև «պրեսիմպտոմատիկ» շրջան, պացիենտները կարող են լինել կոնտագիոզ:
5. Պացիենտների մեծ մասի մոտ հիվանդության ընթացքը լինում է թեթև (40%) կամ միջին (40%) ծանրության, մոտ 15%-ի մոտ դիտվում է ծանր ընթացք` թթվածնային թերապիայի անհրաժեշտությամբ, և 5%-ի մոտ` ծայրահեղ ծանր: Տարիքը, ծխելը և ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունը, ինչպիսիք են շաքարային դիաբետը, զարկերակային գերճնշումը, սիրտ-անոթային հիվանդությունները, ԹՔՕՀ-ը, քաղցկեղը հիվանդության ընթացքը բարդացնող ռիսկի գործոններ են:
6. Տարեցները և իմունային անբավարարությամբ պացիենտները կարող են ունենալ ատիպիկ ախտանիշներ, մասնավորապես` տենդի բացակայություն, հոգնածություն, ուշադրության և շարժունակության նվազում, լուծ, ախորժակի կորուստ, գիտակցության խանգարում, այդ թվում դելիրիում:
7. Սույն կարգը ժամանակավոր է, մշակվել է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) առաջարկությունների և մի շարք այլ ուղեցույցների հիման վրա` ամփոփելով հիմնական տեղեկությունները COVID-19 վերաբերյալ:
2. ՆՈՐ ԿՈՐՈՆԱՎԻՐՈՒՍԱՅԻՆ ՎԱՐԱԿՈՎ (COVID-19) ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ ԴԵՊՔԵՐԻ ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆԸ ԵՎ ՆՄՈՒՇԱՌՈՒՄԸ
8. Կորոնավիրուսային հիվանդության կասկածով պացիենտներին ախտորոշման նպատակով պարտադիր իրականացվում է լաբորատոր թեստավորում` պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) մեթոդաբանությամբ:
9. ՊՇՌ զգայունությունը մեծապես կախված է նմուշի որակից, նմուշառման մեթոդներից և ժամկետից: Նմուշառումն անհրաժեշտ է իրականացնել շնչուղիների վերին հատվածից, ինչպիսիք են քիթ-ըմպանային ասպիրատը կամ անհրաժեշտ է վերցնել համակցված նմուշ` քիթ-ըմպանային և բերան-ըմպանային: Նմուշառում չպետք է արվի քթանցքներից կամ քմային նշիկներից: Շնչուղիների ստորին հատվածներից (խորխից, էնդոտրախեալ ասպիրատից կամ բրոնխոալվեոլյար լվացուկից), վերցված նմուշները կարող են ապահովել ախտորոշման առավել հավաստի և լիարժեք տվյալներ: Որպես հետազոտության լրացուցիչ նյութ կարող են օգտագործվել արյունը, շիճուկը, կղանքը, թոքային բիոպտատը և/կամ դիահերձման նյութը:
10. Եթե կորոնավիրուսային հիվանդության կասկածով պացիենտի առաջին լաբորատոր հետազոտության արդյունքը բացասական է, ապա ապահովվում է կրկնակի նմուշառում շնչառական համակարգի տարբեր հատվածներից, մասնավորապես` քթից, խորխից, էնդոտրախեալ ասպիրատից: Հավելյալ նմուշ կարող են լինել արյունը, մեզը և կղանքը, որպեսզի հսկվի վիրուսի առկայությունը և վիրուսի արտազատումը մարմնի տարբեր հատվածներից:
11. Լաբորատոր հետազոտությունների համար հավաքված բոլոր նմուշները համարվում են հավանական ախտածին և աշխատակիցները, որոնք հավաքում ու տեղափոխում են այդ նմուշները, պետք է խստորեն հետևեն վարակների կանխարգելման ցուցումներին, տրանսպորտային միջոցներով վարակիչ նյութերի տեղափոխման ազգային և միջազգային կանոնակարգերին:
12. Այն բուժաշխատողները, որոնք իրականացնում են պացիենտի նմուշառումը, կրում են անհատական պաշտպանիչ միջոցներ (պետք է համոզվել, որ աշխատակիցները, որոնք իրականացնում են աէրոզոլ առաջացնող միջոցառումներ` շնչառական ուղիների ասպիրացիա կամ բաց արտածծում/ներծծում, ինտուբացիա, բրոնխոսկոպիա, կիրառում են լրացուցիչ նախազգուշական միջոցներ):
13. Նմուշների տեղափոխումն իրականացվում է Առողջապահության նախարարի 2014 թվականի հունիսի 14-ի «Վտանգավոր բեռների փոխադրման նկատմամբ սանիտարահիգիենիկ պահանջները հաստատելու և Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի 2006 թվականի դեկտեմբերի 6-ի թիվ 1409-ն հրամանն ուժը կորցրած ճանաչելու մասին» թիվ 38-Ն հրամանի պահանջների համաձայն: Միջազգային տրանսպորտային տեղափոխումն իրականացվում է ԱՀԿ 2019-2020թթ. կանոնակարգերի պահանջների համաձայն (կիրառելի է 2019 թվականի հունվարի 1-ից):
14. COVID-19 կասկածով պացիենտները պարտադիր հետազոտվում են ՊՇՌ մեթոդաբանությամբ: SARS-CoV-2 հակամարմինների հայտնաբերման թեստերը խորհուրդ չեն տրվում COVID-19 վարակի ախտորոշման համար: Ներկայում առկա տվյալներով, SARS-CoV-2-ի նկատմամբ IgM և IgG հակամարմինները զարգանում են հիվանդության սկզբից 6-15 օրվա ընթացքում:
15. Հակամարմինների հայտնաբերման համար լաբորատոր թեստերի արդյունքները պետք է զգուշությամբ մեկնաբանվեն` հիմք ընդունելով վալիդացված թեստերը:
3. COVID-19 ԹԵԹԵՎ ԴԵՊՔԻ ՎԱՐՈՒՄ
16. Թեթև ընթացքով պացիենտների բժշկական հսկողությունը կարող է իրականացվել արտահիվանդանոցային պայմաններում` ինչպես առողջության առաջնային պահպանման բժիշկների այցերի, այնպես էլ հեռավար խորհրդատվության միջոցով:
17. Անախտանիշ և թեթև ընթացքով հաստատված COVID-19 պացիենտների նկատմամբ սահմանվում է բժշկական հսկողություն` պացիենտին իրազեկելով վարակի տարածման կանխարգելման և COVID-19 ախտանշանների մասին և հրահանգելով, որ առողջական վիճակի վատթարացման դեպքում անհրաժեշտ է անմիջապես կապ հաստատել սպասարկող ԱԱՊ բժշկի հետ: Թեթև ընթացքով հաստատված COVID-19 պացիենտները հանվում են բժշկական հսկողությունից հիվանդության 14-րդ օրից հետո, եթե նախորդող 3 օրերի ընթացքում ախտանշաններ չեն ունեցել, իսկ ախտանշանների առկայության դեպքում` վերջինների բացակայության օրվանից 3 օր հետո:
18. Թեթև կլինիկական ընթացքին բնորոշ են հիմնականում սուբֆեբրիլ ջերմությունը, հազը, թուլությունը: Հնարավոր են նաև հետևյալ նշանները` ցավ բկանցքում, հարբուխ, սրտխառնոց, փսխում, լուծ, հոտառության կորուստ, համի կորուստ, շաղկապենաբորբ (կոնյուկտիվիտ):
19. Կլինիկական նշաններն ու ախտանշանները կարող են վատթարանալ հիվանդության 2-րդ շաբաթից` ստորին շնչուղիների ախտահարման պատճառով: Թեթև ձևերը մոտավորապես 10-15% դեպքերում վերաճում են ծանրի, ուստի բոլոր պացիենտները պետք է ուշադիր մշտադիտարկվեն:
20. Թեթև կլինիկական ընթացքի դեպքում (առանց նշված ռիսկի գործոնների և առանց շնչառության խանգարման), իրականացվում էսիմպտոմատիկ բուժում (պարացետամոլը սովորական դեղաչափով կարող է նախընտրելի լինել որպես ցավազրկող/ջերմիջեցնող սիմպտոմատիկ բուժում): Հնարավոր է ԱԱՊ բժշկի կողմից պացիենտներին դեղերի հեռահար նշանակում:
21. Թեթև կլինիկական ընթացքով COVID-19 պացիենտներին կանխարգելիչ կամ բուժական նպատակով հակաբիոտիկների նշանակում խորհուրդ չի տրվում:
4. COVID-19 ՄԻՋԻՆ ԾԱՆՐՈՒԹՅԱՆ ԴԵՊՔԻ ՎԱՐՈՒՄ. ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ԲՈՒԺՈՒՄ
22. Միջին ծանրության COVID-19 պացիենտների բժշկական հսկողությունը կարող է իրականացվել արտահիվանդանոցային պայմաններում, ինչպես առողջության առաջնային պահպանման բժիշկների այցերի, այնպես էլ հեռավար խորհրդատվության միջոցով: Բուժումը արտահիվանդանոցային կամ հիվանդանոցային պայմաններում կազմակերպելու հարցը որոշվում է` կախված պացիենտի ռիսկի գործոններից, ուղեկցող հիվանդությունների առկայությունից: Բարձր ռիսկի դեպքում ցանկալի է բուժումը կազմակերպել հիվանդանոցային պայմաններում:
23. ԱԱՊ հաստատությունում բուժվող COVID-19 միջին ծանրության ընթացքով (թոքաբորբ առանց հիպօքսիայի) պացիենտները մշտադիտարկվում են մինչև կլինիկական նշանների հետ զարգացում (մարմնի ջերմաստիճանի նորմալացում, շնչառական անբավարարության նշանների բացակայություն` ըստ արյան թթվածնով հագեցվածության SpO2>96%) գումարած 3 օր:
24. Միջին ծանրության ընթացքով COVID-19 պացիենտներին հակաբիոտիկների նշանակում խորհուրդ չի տրվում, քանի դեռ չկան բակտերիալ վարակի միացման նշաններ:
25. COVID-19 պացիենտների մոտ բակտերիալ վարակի միանալու հավանականությունը մեծ չէ, COVID-19 հոսպիտալացված պացիենտների միայն 8%-ի մոտ էդիտվում բակտերիալ/սնկային համավարակ:
26. Տարեց պացիենտների համար պետք է դիտարկել հակաբիոտիկների էմպիրիկ նշանակումը որպես հնարավոր թոքաբորբի բուժում: Ցանկալի է նախապատվությունը տալ ոչ լայն սպեկտրի, հասանելի հակաբիոտիկներին (ինչպես օր.` ամօքսացիլին+քլավուլանաթթու):
27. Խորհուրդ է տրվում խիստ հսկողություն սահմանել արտահիվանդանոցային պայմաններում բուժվող միջին ծանրության ընթացքով COVID-19 պացիենտների նկատմամբ` հիվանդության պրոգրեսը բաց չթողելու համար:
5. COVID-19 ԾԱՆՐ ԴԵՊՔԻ ՎԱՐՈՒՄ. ԾԱՆՐ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ԲՈՒԺՈՒՄ
28. Ծանր թոքաբորբին բնորոշ են` բարձր ջերմությունից և շնչառական ախտանիշներից բացի հետևյալ >=1-ի առկայությունը.
- շնչառության հաճախություն` >=30/րոպե (մեծահասակներ),
- արյան թթվածնով հագեցվածությունը SpO2 <=93%,
- 24-48 ժամվա ընթացքում թոքային դաշտի >50% ընդգրկող ինֆիլտրատներ թոքերում:
29. Բոլոր այն բաժանմունքները, որտեղ կարող են բուժում ստանալ ծանր ընթացքով COVID-19 պացիենտները, պետք է ապահովված լինեն պուլսօքսիմետրերով և թթվածնային թերապիայի համար անհրաժեշտ սարքավորումներով:
30. Խորհուրդ է տրվում թթվածնային թերապիայի անհապաղ իրականացում անհետաձգելի բուժօգնության կարիք ունեցող բոլոր պացիենտներին և առանց այդպիսի նշանների այն պացիենտներին, որոնց մոտ թթվածնով հագեցվածությունը SpO2<=93%:
31. Անհրաժեշտ է մշտադիտարկում իրականացնել ծանր ընթացքով COVID-19 պացիենտների կենսական կարևոր ֆունկցիաների նկատմամբ:
32. Արյան կենսաքիմիական քննությունը, էլեկտրասրտագրությունը և կրծքավանդակի ռենտգենագրաֆիա/ՀՇ-ն իրականացվում է ինչպես հոսպիտալացման սկզբում, այնպես էլ բուժման ընթացքում` ըստ անհրաժեշտության, հնարավոր բարդությունները (սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշ, սրտամկանի սուր վնասում, երիկամի և լյարդի սուր վնասում, շոկ և այլն) կանխարգելելու նպատակով:
33. Անհրաժեշտ է մշտադիտարկում զարկերակային և երակային թրոմբառաջացումը կանխելու նպատակով: COVID-19-ով հոսպիտալացված պացիենտներին (մեծահասակների և դեռահասների շրջանում) երակային թրոմբոէմբոլիզմը կանխելու համար նշանակվում է դեղորայքային կանխարգելում, հիմնականում` ցածր մոլեկուլային քաշի հեպարինով ՑՄՔՀ (օր.` էնոքսապարին), տեղական և միջազգային ստանդարտներին համաձայն, եթե չկան հակացուցումներ:
34. Չկան հաստատված առավելություններ որևէ մի ՑՄՔՀ-ի վերաբերյալ մյուսների համեմատ: Հակացուցումներ ունեցողների համար պետք է օգտագործել մեխանիկական կանխարգելում: Եթե ՑՄՔՀ-ն անհասանելի է կամ հակացուցված է, կարող է նշանակվել ոչ ֆրակցիոն հեպարին:
35. Անհրաժեշտ է զգուշություն ցուցաբերել ինֆուզիոն թերապիա իրականացնելու նկատմամբ, եթե առկա չէ հյուսվածքային հիպոպերֆուզիա: Ագրեսիվ ինֆուզիոն թերապիան կարող է վատացնել հիվանդության ընթացքը:
36. COVID-19-ի ծանր ընթացքի դեպքում լայն սպեկտրի հակաբիոտիկները ցուցված են մանրէային թոքաբորբի կասկածի պարագայում` ցանքսի տվյալների և պրոկալցիտոնինի մակարդակի հիման վրա:
37. Ծանր պացիենտների համար վաղ և համապատասխան էմպիրիկ հակամանրէային թերապիան կարող է իրականացվել նախահիվանդանոցային առաջնային բժշկական հաստատություններում և/կամ շտապ օգնության բաժանմունքում: Էմպիրիկ հակամանրէային թերապիան պետք է ամեն օր գնահատվի, դեէսկալացվի մանրէաբանական արդյունքների և կլինիկական դատողության հիման վրա: Էմպիրիկ հակաբիոտիկաթերապիայի տևողությունը պետք է լինի որքան հնարավոր է կարճ, սովորաբար 5-7 օր: Հիմնվելով մանրէաբանական արդյունքների վրա` անհրաժեշտ է պարբերաբար վերանայել ներերակային նշանակումից պերօրալի անցնելու հնարավորությունը:
38. Ծանր վիճակում գտնվող պացիենտներին առաջարկվում է համակցված թերապիա` պաշտպանված ամինոպենիցիլիններ (ամօքսիցիլին+քլավուլանաթթու, ամոքսիցիլին/սուլբակտամ), 3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ ն/ե (ցեֆտրիաքսոն, ցեֆոտաքսիմ), ազիթրոմիցինի կամ կլարիթրոմիցինի հետ համատեղ: Որպես այլընտրանք կարող են օգտագործվել 3-րդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ ն/ե (ցեֆտրիաքսոն, ցեֆոտաքսիմ)` շնչառական ֆտորքվինոլոնի (լևոֆլոքսացին, մոքսիֆլոքսացին) հետ միասին, ն/ե:
39. Հաշվի առնելով գրիպի նախորդ համաճարակների (2009-2010) և կորոնավիրուսային վարակի բռնկումների (2004, 2012) ժամանակ Staphylococcus aureus հաճախակի հայտնաբերման փորձը, այդ թվում MRSA-ի (Methicillin-resistant S. Aureus), պացիենտների որոշակի խմբերի համար (վերջերս տարած վիրահատություն, հոսպիտալացում կամ բնակություն շուրջօրյա խնամքի հաստատությունում, ներերակային կաթետերների առկայություն, դիալիզ), խորհուրդ է տրվում էմպիրիկ հակաստաֆիլոկոկային ակտիվությամբ հակամանրէային դեղերի նշանակում. լինեզոլիդ, վանկոմիցին` ազիթրոմիցինի կամ կլարիթրոմիցինի հետ համատեղ ն/ե կամ շնչառական ֆտորքվինոլոնի հետ համատեղ ն/ե:
40. P. aeruginosa-ով վարակվելու ռիսկի գործոն ունեցող պացիենտներին (կորտիկոստերոիդներով երկարատև թերապիա, երկրորդային բրոնխոէկտազ, վերջերս համակարգային հակաբիոտիկների ստացում) առաջարկվում է b-լակտամային հակաբիոտիկի համադրություն հակապսևդոմոնալ ակտիվության հակաբիոտիկի հետ (պիպերացիլին /տազոբակտամ, մերոպենեմ, իմիպենեմ/ցիլաստատին, դորիպենեմ) և ցիպրոֆլոքսացին կամ լևոֆլոքսացին; որպես այլընտրանք հանդիսանում է b-լակտամային դեղամիջոցի համադրությունը հակապսևդոմոնալ ակտիվությամբ II-III սերնդի ամինոգլիկոզոդների և մակրոլիդների կամ շնչառական ֆտորքվինոլոնի հետ:
41. Համաձայն ԱՀԿ հանձնարարականի, COVID-19-ի դեպքում համակարգային (ընդհանուր) օգտագործման կորտիկոստերոիդների ստանդարտ նշանակումը ցուցված չէ վիրուսային թոքաբորբի բուժման ժամանակ: Հարկավոր է խուսափել ստանդարտ սխեմայում կորտիկոստերոիդների կիրառումից, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ դրանք ցուցված են որևէ այլ պատճառով: Այդպիսի պատճառներից կարող են լինել բրոնխիալ ասթմայի կամ ԹՔՕՀ սրացումը, սեպտիկ շոկը կամ սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշը: Ընդ որում, յուրաքանչյուր պացիենտի համար հարկավոր է կատարել ռիսկ-օգուտ վերլուծություն:
(հավելվածը խմբ. 07.07.2020 թիվ 2180-Ա հրաման)