ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

14 մարտի 2019 թվականի N 18-Ն

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

Հաստատել` «Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտների մշտադիտարկման և վաղ շրջանում վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ. N 18-Ն հրամանի

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Սեպսիսն օրգանիզմի համակարգային խեղաթյուրված պատասխանն է ինֆեկցիայի նկատմամբ, որը կարող է հանգեցնել սուր բազմաօրգանային անբավարարության: Սեպսիսը և սեպտիկ շոկը լրջագույն առողջապահական խնդիրներ են, որոնք ներգրավում են միլիոնավոր մարդկանց ամբողջ աշխարհում` խլելով ամեն չորրորդ հիվանդի կյանքը: Ինչպես սրտամկանի ինֆարկտի և ուղեղի կաթվածի, այնպես էլ սեպսիսի պարագայում, ախտաբանության վաղ հայտնաբերումը և համակարգված մեկնարկային բուժումն էականորեն ազդում են վերջնական ելքերի վրա: Ժամանակի գործոնը սեպսիսի բուժման գործընթացում կենսական կարևոր նշանակություն ունի: Սեպսիսի բուժման որակի մշտադիտարկման ծրագրերը նպաստում են բուժման ելքերի բարելավմանը: Կրիտիկական վիճակների բժշկության միության (Society of Critical Care Medicine, SCCM) և Ինտենսիվ թերապիայի եվրոպական միության (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) համատեղ աշխատանքային խումբը 2016 թ-ին առաջարկեց սեպսիսի նոր սահմանում: Համաձայն այս նոր առաջարկի,

Սեպսիսը կասկածվող կամ փաստարկված ինֆեկցիան է, որն ըստ Սեպսիսով պայմանավորված օրգանային անբավարարության սանդղակի (Sequential/Sepsis-induced Organ Failure Assessment Scale, SOFA) >2 միավորի դեպքում ուղեկցվում է սուր կերպով առաջացող փոփոխություններով:

Սեպտիկ շոկն ախտորոշվում է հետևյալ երկու ցուցանիշների համաձայն` անոթասեղմիչների ներմուծման պայմաններում` միջին զարկերակային ճնշման արժեքը ≤65 մմ ս.ս. և հիպովոլեմիայի բացակայության պայմաններում` շիճուկային լակտատի արժեքը >2 մմոլ/լ (>18 մգ/դլ):

Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ընդունարաններում և ոչ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում ինֆեկցիայի կասկածով մեծահասակներին հարկավոր է գնահատել որպես հավանական սեպտիկ, եթե առկա են հետևյալ ցուցանիշներից առնվազն երկուսը.

- շնչառության հաճախականությունը ≥22/ր,

- գիտակցության խանգարումներ,

- սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը ≤100 մմ ս.ս.:

Այս ցուցանիշների համալիրը իրենից ներկայացնում է SOFA սանդղակի էքսպրես տարբերակը (qSOFA): qSOFA-ի նպատակն է գրավել բժշկի ուշադրությունն ինֆեկցիայի կասկածով հիվանդի ընդհանուր վիճակին վտանգ սպառնացող ախտանշանների նկատմամբ, ավելացնել վերահսկման հաճախականությունը և/կամ տեսակները, ձեռնարկել լրացուցիչ լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ, քննարկել ԻԹԲ կամ այլ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություն տեղափոխման հարցը: Ուշադրություն` «համակարգային բորբոքային ռեակցիա» և «ծանր սեպսիս» ձևակերպումները ներկայումս չեն կիրառվում:

Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի բուժման վաղ շրջանի տակ հասկացվում է ախտորոշմանը հաջորդող առաջիկա երեք օրերը, որոնց ընտրությունը պայմանավորված է հետևյալ գործոններով` ա) այս ժամանակաշրջանը բեկումնային է հետագա ելքերի վրա ազդեցության առումով, բ) սովորաբար երեք օր անց մեկնարկային էմպիրիկ հակամանրէային թերապիան ենթարկվում է խմբագրման` ելնելով մանրէաբանական արդյունքների կամ կլինիկական առաջընթացի գնահատականներից:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից` «Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտների վարման կլինիկական ուղեցույց (2017)»-ի դրույթների հիման վրա` որի հիմքն իր հերթին հանդիսացել են «Վերապրել սեպսիսը» նախաձեռնության (Surviving Sepsis Camapign, SSC) աշխատանքային խմբի կողմից 2012 և 2016 թթ. հեղինակած «Ծանր սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման միջազգային ուղեցույցի» և «Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման միջազգային ուղեցույցի» նյութերը, ինչպես նաև Cochrane library և UpToDate էլեկտրոնային շտեմարանների տվյալները:

1. Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ընդունարաններում և այլ բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի սեպսիսի կասկածով մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1

Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտի մոդել

2. Սեպսիսի մշտադիտարկում (սքրինինգ)

Սեպսիսի վարման որակի մշտադիտարկման ծրագրերը նպաստում են բուժման ելքերի բարելավմանը: Այս ծրագրերը պետք է կրեն բազմամասնագիտական բնույթ և ներառեն մեկ թիմի կազմում բժիշկներին, բուժքույրական անձնակազմին, դեղաբաններին, սննդաբաններին և առողջապահության կազմակերպիչներին: Սեպսիսի մշտադիտարկումը հարկավոր է անցկացնել բոլոր ծանր ինֆեկցիաներով պացիենտների շրջանում, հատկապես, ուշադրություն դարձնելով ռիսկի գործոններ ունեցող պացիենտների խմբերին: Ռիսկի գործոնները տես` Հավելված 2-րդում: Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ընդունարաններում մեկնարկային տեսակավորման ժամանակ և որոշ բաժանմունքներում կարելի է օգտագործել qSOFA սանդղակը: Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) հարկավոր է գնահատել պացիենտի վիճակը ըստ SOFA սանդղակի:

3. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություններում պետք է գործի սեպսիսի վարման որակի բարելավման ծրագիր, որտեղ ընդգրկված կլինի նաև բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում սեպսիսի մշտադիտարկումը/սքրինինգը:

4. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում, ներառյալ արտահիվանդանոցային հաստատություններում, ծանր ինֆեկցիաներով պացիենտների շրջանում սեպսիսի մշտադիտարկման նպատակով հարկավոր է օգտագործել qSOFA սանդղակը.

4.1. qSOFA սանդղակի ≥2 միավորների դեպքում կազմակերպել շտապ տեղափոխում ԻԹԲ կամ վերահսկման և բուժման ավելի բարձր մակարդակ ապահովող ցանկացած այլ բաժանմունք/հիմնարկ,

4.2 qSOFA սանդղակի ≤2 միավորների դեպքում` հնարավոր է շարունակել հսկողությունը/բուժումը տեղում:

5. Վաղ շրջանի բուժում/վերակենդանացում

Սեպսիսի վաղ շրջանի վերակենդանացման մարտավարության հիմքում ընկած է ախտորոշման հանդեպ բարձր զգոնությունը և բուժական միջամտությունների գերարագ մատուցումը: Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի մեկնարկային բուժման գերակա առաջնահերթություններն են` ծայրամասային հյուսվածքների պերֆուզիայի վերականգնումը և լայն սպեկտրի էմպիրիկ հակաբիոտիկի վաղ ներմուծումը: Համաձայն SSC-ի սեպսիսի վաղ շրջանի վերակենդանացման մարտավարության, հարկավոր է կիրառել բուժական և ախտորոշիչ միջամտությունների երկու խմբեր (bundles), որոնք ունեն իրենց ժամանակային շեմերը` 3 և 6 ժամ: Ստորև ներկայացվում է քայլերի հաջորդականությունը:

Ընդհանուր բնույթի գործողություններ

5.1 Գնահատել գիտակցության մակարդակը, շնչառությունը և շնչուղիների անցանելիությունը:

5.2 Ապահովել թթվածնի ներմուծում` 4-6 լ/ր, թիրախային SatO₂ ≥90%:

5.3 Թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) մեկնարկի ցուցումները չեն տարբերվում այլ տիպի պացիենտների նկատմամբ կիրառվողներից: ԹԱՕ-ի կիրառումը սեպսիսով/սեպտիկ շոկով պայմանավորված շնչառական անբավարարության դեպքում ունի հետևյալ առանձնահատկությունները`

- ցածր շնչառական ծավալ (6 մլ/կգ)

- պլատո ճնշման սահմանափակում (<30 սմ H2O)

- բարձր դրական ճնշում արտաշնչման վերջում` (PEEP ≥6 սմ)

- թույլատրելի (պերմիսիվ) հիպերկապնիա (PaCO₂ >40 մմ ս.ս.)

- բուժման հանդեպ կայուն հիպօքսեմիայի պարագայում` փորի վրա դիրքի կիրառում կամ նյարդամկանային ռելաքսանտների կիրառում ≤24 ճամ

- ինքնուրույն շնչառության սեանսների կանոնավոր կիրառում (SBT):

6. Սահմանել բազմաբնույթ մոնիտորինգ (տես` Հավելված 1):

7. Ապահովել ավագ բուժանձնակազմի ներգրավում:

8. Հավաքագրել հիվանդության պատմություն` ռիսկի գործոնների թիրախային լուսաբանումով (տես` Հավելված 2):

9. Առաջիկա երեք օրերի ընթացքում ապահովել ցածր կալորիականությամբ էնտերալ սնուցում (մոտ 500 կկալ/օրը) էներգետիկ արժեքի հաջորդիվ աստիճանական ավելացումով, հիմնվելով պացիենտի ընդհանուր վիճակի ցուցանիշների վրա:

Առանձնահատուկ գործողություններ

9.1 Տեղադրել երկու ծայրամասային երակային կաթետերներ (16 կամ 18G) կամ մեկ կենտրոնական երակային կաթետեր:*

9.2 Որոշել արյան մեջ լակտատի մակարդակը:

9.3 Մինչ հակաբիոտիկի ներմուծումը, վերցնել 2 ցանքս` հարմաշկային և հարկաթետերային ճանապարհով, մանրէաբանական հետազոտությունների անցկացման նպատակով:*

9.4 Ներմուծել առնվազն 30 մլ/կգ կրիստալոիդային լուծույթ` 0.9% նատրիումի քլորիդի կամ Ռինգերի լակտատ կամ հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ, սեպսիսի և սեպտիկ շոկի ախտորոշման առաջիկա 3 (երեք) ժամերի ընթացքում:

9.5 Ներմուծել արդյունավետ հակաբիոտիկ սեպսիսի և սեպտիկ շոկի ախտորոշման առավելագույնս 1 (մեկ) ժամվա ընթացքում:**

9.6 Հեղուկների ներմուծմանը հաջորդիվ` հարկավոր է անցկացնել հեմոդինամիկ կարգավիճակի հաճախակի վերագնահատումներ` ԶՃ-ի, երակազարկի, մազանոթային թեստի, ուլտրաձայնային սրտագրության ցուցանիշներ:

9.7 Սեպտիկ շոկով և անոթասեղմիչների ներմուծման կարիք ունեցող պացիենտների շրջանում ապահովել միջին ԶՃ >65 մմ ս.ս. թիրախային արժեքը:

9.8 ԶՃ-ի թիրախային արժեքի ապահովման ձախողման պարագայում առաջիկա 6 ժամերի ընթացքում սկսել նորադրենալինի շարունակական ներմուծում: Ներմուծման արագությունը պայմանավորվում է ԶՃ-ի թիրախային արժեքի հասնելու համար պահանջվող դեղաչափերով:

9.9 Լակտատի բարձր արժեք ունեցող պացիենտների շրջանում, որպես վերակենդանացման թիրախ և հյուսվածքային պերֆուզիայի վերականգնման նշան, ընտրել լակտատի մակարդակի նորմալացումը:

_____________________

* եթե կենտրոնական երակի կաթետերավորումն էականորեն (>45 րոպե) չի հետաձգում հեղուկների կամ հակաբիոտիկի ներմուծումը:

* եթե կենտրոնական երակի կաթետերավորումը էականորեն (>45 րոպե) չի հետաձգում հեղուկների կամ հակաբիոտիկի ներմուծումը:

** հակաբիոտիկների ընտրությունը և դեղաչափերը տես` գործելակարգի 5-րդում հոդված:

10. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

10.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

10.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

11. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

11.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

11.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

12. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

13. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) միայն հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

14. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել սեպսիսի և սեպտիկ շոկի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ` քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

15. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

Հավելված 1

Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով պացիենտների բազային կլինիկական մոնիտորինգ

* Վերակենդանացման փուլից հետո հաջորդիվ կայուն վիճակում` 4 անգամ/օրական

Հավելված 2

Սեպսիսի ռիսկի գործոնները