Սեղմել Esc փակելու համար:
ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱ...
Քարտային տվյալներ

Տեսակ
Գործում է
Ընդունող մարմին
Ընդունման ամսաթիվ
Համար

Ստորագրման ամսաթիվ
ՈՒժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
ՈՒժը կորցնելու ամսաթիվ
Ընդունման վայր
Սկզբնաղբյուր

Ժամանակագրական տարբերակ Փոփոխություն կատարող ակտ

Որոնում:
Բովանդակություն

Հղում իրավական ակտի ընտրված դրույթին X
irtek_logo

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐ ...

 

 

i

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

 

14 մարտի 2019 թվականի N 18-Ն

 

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

 

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

 

Հաստատել` «Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտների մշտադիտարկման և վաղ շրջանում վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

 

Հայաստանի Հանրապետության
առողջապահության նախարար

Ա. Թորոսյան


2019 թ. մարտի 14
Երևան

 

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ. N 18-Ն հրամանի

 

ՍԵՊՍԻՍՈՎ ԵՎ ՍԵՊՏԻԿ ՇՈԿՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՄՇՏԱԴԻՏԱՐԿՄԱՆ ԵՎ ՎԱՂ ՇՐՋԱՆՈՒՄ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

Ընդհանուր դրույթներ

Սեպսիսն օրգանիզմի համակարգային խեղաթյուրված պատասխանն է ինֆեկցիայի նկատմամբ, որը կարող է հանգեցնել սուր բազմաօրգանային անբավարարության: Սեպսիսը և սեպտիկ շոկը լրջագույն առողջապահական խնդիրներ են, որոնք ներգրավում են միլիոնավոր մարդկանց ամբողջ աշխարհում` խլելով ամեն չորրորդ հիվանդի կյանքը: Ինչպես սրտամկանի ինֆարկտի և ուղեղի կաթվածի, այնպես էլ սեպսիսի պարագայում, ախտաբանության վաղ հայտնաբերումը և համակարգված մեկնարկային բուժումն էականորեն ազդում են վերջնական ելքերի վրա: Ժամանակի գործոնը սեպսիսի բուժման գործընթացում կենսական կարևոր նշանակություն ունի: Սեպսիսի բուժման որակի մշտադիտարկման ծրագրերը նպաստում են բուժման ելքերի բարելավմանը: Կրիտիկական վիճակների բժշկության միության (Society of Critical Care Medicine, SCCM) և Ինտենսիվ թերապիայի եվրոպական միության (European Society of Intensive Care Medicine, ESICM) համատեղ աշխատանքային խումբը 2016 թ-ին առաջարկեց սեպսիսի նոր սահմանում: Համաձայն այս նոր առաջարկի,

Սեպսիսը կասկածվող կամ փաստարկված ինֆեկցիան է, որն ըստ Սեպսիսով պայմանավորված օրգանային անբավարարության սանդղակի (Sequential/Sepsis-induced Organ Failure Assessment Scale, SOFA) >2 միավորի դեպքում ուղեկցվում է սուր կերպով առաջացող փոփոխություններով:

Սեպտիկ շոկն ախտորոշվում է հետևյալ երկու ցուցանիշների համաձայն` անոթասեղմիչների ներմուծման պայմաններում` միջին զարկերակային ճնշման արժեքը ≤65 մմ ս.ս. և հիպովոլեմիայի բացակայության պայմաններում` շիճուկային լակտատի արժեքը >2 մմոլ/լ (>18 մգ/դլ):

Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ընդունարաններում և ոչ ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում ինֆեկցիայի կասկածով մեծահասակներին հարկավոր է գնահատել որպես հավանական սեպտիկ, եթե առկա են հետևյալ ցուցանիշներից առնվազն երկուսը.

- շնչառության հաճախականությունը ≥22/ր,

- գիտակցության խանգարումներ,

- սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը ≤100 մմ ս.ս.:

Այս ցուցանիշների համալիրը իրենից ներկայացնում է SOFA սանդղակի էքսպրես տարբերակը (qSOFA): qSOFA-ի նպատակն է գրավել բժշկի ուշադրությունն ինֆեկցիայի կասկածով հիվանդի ընդհանուր վիճակին վտանգ սպառնացող ախտանշանների նկատմամբ, ավելացնել վերահսկման հաճախականությունը և/կամ տեսակները, ձեռնարկել լրացուցիչ լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ, քննարկել ԻԹԲ կամ այլ բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություն տեղափոխման հարցը: Ուշադրություն` «համակարգային բորբոքային ռեակցիա» և «ծանր սեպսիս» ձևակերպումները ներկայումս չեն կիրառվում:

Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի բուժման վաղ շրջանի տակ հասկացվում է ախտորոշմանը հաջորդող առաջիկա երեք օրերը, որոնց ընտրությունը պայմանավորված է հետևյալ գործոններով` ա) այս ժամանակաշրջանը բեկումնային է հետագա ելքերի վրա ազդեցության առումով, բ) սովորաբար երեք օր անց մեկնարկային էմպիրիկ հակամանրէային թերապիան ենթարկվում է խմբագրման` ելնելով մանրէաբանական արդյունքների կամ կլինիկական առաջընթացի գնահատականներից:

 

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից` «Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտների վարման կլինիկական ուղեցույց (2017)»-ի դրույթների հիման վրա` որի հիմքն իր հերթին հանդիսացել են «Վերապրել սեպսիսը» նախաձեռնության (Surviving Sepsis Camapign, SSC) աշխատանքային խմբի կողմից 2012 և 2016 թթ. հեղինակած «Ծանր սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման միջազգային ուղեցույցի» և «Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի վարման միջազգային ուղեցույցի» նյութերը, ինչպես նաև Cochrane library և UpToDate էլեկտրոնային շտեմարանների տվյալները:

 

1. Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն գործելակարգի պացիենտի մոդելն են բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկների ընդունարաններում և այլ բաժանմունքներում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի սեպսիսի կասկածով մեծահասակ պացիենտները (Աղյուսակ 1):

 

Աղյուսակ 1

 

Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով մեծահասակ պացիենտի մոդել

 

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ Բաղադրիչի նկարագրությունը
Նոզոլոգիական ձևը Սեպսիս, սեպտիկ շոկ
Տարիքային կարգավիճակ Մեծահասակներ
Հիվանդության աստիճանը Ցանկացած
Հիվանդության փուլը Ցանկացած
Բարդությունները Անկախ բարդություններից` բացառությամբ երիկամային ֆունկցիայի փոխարինման թերապիա պահանջող սուր երիկամային անբավարարության
Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 - A39.2 Սուր մենինգոկոկեմիա
- A40.0 Սեպտիցեմիա` հարուցված Ա խմբի ստրեպտակոկերով
- A40.1 Սեպտիցեմիա` հարուցված Բ խմբի ստրեպտակոկերով
- A40.2 Սեպտիցեմիա` հարուցված Դ խմբի ստրեպտակոկերով
- A40.3 Սեպտիցեմիա` հարուցված ստրեպտակոկային պնևմոնիայով
- A40.8 Ստրեպտակոկային այլ սեպտիցեմիա
- A40.9 Ստրեպտակոկային սեպտիցեմիա չճշտված
- A41.0 Սեպտիցեմիա` հարուցված ստաֆիլակոկուս աուրեայով
- A41.1 Սեպտիցեմիա` հարուցված ճշտված այլ ստաֆիլակոկերով
- A41.2 Սեպտիցեմիա` հարուցված չճշտված այլ ստաֆիլակոկերով
- A41.3 Սեպտիցեմիա` հարուցված հեմոֆիլուս ինֆլուենցիայով
- A41.4 Սեպտիցեմիա` հարուցված անաերոբներով
- A41.5 Սեպտիցեմիա` հարուցված այլ գրամ-բացասական մանրէներով
Գրամ-բացասական սեպսիս ԱՀՃ
- A41.8 Այլ սեպտիցեմիա` ճշտված
- A41.9 Սեպտիցեմիա` չճշտված
- B00.7 Գեներալիզացված (համատարած) հերպեսվիրուսային հիվանդություն
Հերպեսվիրուսային սեպսիս
- R57.2 սեպտիկ ցնցակաթված
- T81.4 Վարակ` բուժական միջամտությունից հետո այլ դասերում չդասակարգված աբսցես (թարախակույտ)` ներորովայնային, կարի ենթաստոծանու, վերքի սեպսիս
- O75.3 Ծննդաբերության ընթացքում այլ վարակներ` սեպսիս ծննդաբերության ընթացքում
- ՕՕ8.0 Վիժման, արտարգանդային հղիության և բշտային զանգվածի հետևանքով առաջացած սեռական ուղիների և կոնքի օրգանների վարակ` Էնդոմետրիտ, օօֆորիտ, պարամետրիտ, կոնքային պերիտոնիտ, սալպինգիտ, սալպնգաօօֆորիտ, սեպսիս (թարախակալում)
- T80.2 Վարակներ` ներերակային ներարկումից, փոխներարկումից և բուժական ներարկումից` վարակ, սեպսիս
Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները Հիվանդանոցային

 

2. Սեպսիսի մշտադիտարկում (սքրինինգ)

Սեպսիսի վարման որակի մշտադիտարկման ծրագրերը նպաստում են բուժման ելքերի բարելավմանը: Այս ծրագրերը պետք է կրեն բազմամասնագիտական բնույթ և ներառեն մեկ թիմի կազմում բժիշկներին, բուժքույրական անձնակազմին, դեղաբաններին, սննդաբաններին և առողջապահության կազմակերպիչներին: Սեպսիսի մշտադիտարկումը հարկավոր է անցկացնել բոլոր ծանր ինֆեկցիաներով պացիենտների շրջանում, հատկապես, ուշադրություն դարձնելով ռիսկի գործոններ ունեցող պացիենտների խմբերին: Ռիսկի գործոնները տես` Հավելված 2-րդում: Արտահիվանդանոցային պայմաններում, ընդունարաններում մեկնարկային տեսակավորման ժամանակ և որոշ բաժանմունքներում կարելի է օգտագործել qSOFA սանդղակը: Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) հարկավոր է գնահատել պացիենտի վիճակը ըստ SOFA սանդղակի:

3. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություններում պետք է գործի սեպսիսի վարման որակի բարելավման ծրագիր, որտեղ ընդգրկված կլինի նաև բարձր ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում սեպսիսի մշտադիտարկումը/սքրինինգը:

4. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում, ներառյալ արտահիվանդանոցային հաստատություններում, ծանր ինֆեկցիաներով պացիենտների շրջանում սեպսիսի մշտադիտարկման նպատակով հարկավոր է օգտագործել qSOFA սանդղակը.

4.1. qSOFA սանդղակի ≥2 միավորների դեպքում կազմակերպել շտապ տեղափոխում ԻԹԲ կամ վերահսկման և բուժման ավելի բարձր մակարդակ ապահովող ցանկացած այլ բաժանմունք/հիմնարկ,

4.2 qSOFA սանդղակի ≤2 միավորների դեպքում` հնարավոր է շարունակել հսկողությունը/բուժումը տեղում:

5. Վաղ շրջանի բուժում/վերակենդանացում

Սեպսիսի վաղ շրջանի վերակենդանացման մարտավարության հիմքում ընկած է ախտորոշման հանդեպ բարձր զգոնությունը և բուժական միջամտությունների գերարագ մատուցումը: Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի մեկնարկային բուժման գերակա առաջնահերթություններն են` ծայրամասային հյուսվածքների պերֆուզիայի վերականգնումը և լայն սպեկտրի էմպիրիկ հակաբիոտիկի վաղ ներմուծումը: Համաձայն SSC-ի սեպսիսի վաղ շրջանի վերակենդանացման մարտավարության, հարկավոր է կիրառել բուժական և ախտորոշիչ միջամտությունների երկու խմբեր (bundles), որոնք ունեն իրենց ժամանակային շեմերը` 3 և 6 ժամ: Ստորև ներկայացվում է քայլերի հաջորդականությունը:

 

Ընդհանուր բնույթի գործողություններ

5.1 Գնահատել գիտակցության մակարդակը, շնչառությունը և շնչուղիների անցանելիությունը:

5.2 Ապահովել թթվածնի ներմուծում` 4-6 լ/ր, թիրախային SatO2 ≥90%:

5.3 Թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) մեկնարկի ցուցումները չեն տարբերվում այլ տիպի պացիենտների նկատմամբ կիրառվողներից: ԹԱՕ-ի կիրառումը սեպսիսով/սեպտիկ շոկով պայմանավորված շնչառական անբավարարության դեպքում ունի հետևյալ առանձնահատկությունները`

- ցածր շնչառական ծավալ (6 մլ/կգ)

- պլատո ճնշման սահմանափակում (<30 սմ H2O)

- բարձր դրական ճնշում արտաշնչման վերջում` (PEEP ≥6 սմ)

- թույլատրելի (պերմիսիվ) հիպերկապնիա (PaCO2 >40 մմ ս.ս.)

- բուժման հանդեպ կայուն հիպօքսեմիայի պարագայում` փորի վրա դիրքի կիրառում կամ նյարդամկանային ռելաքսանտների կիրառում ≤24 ճամ

- ինքնուրույն շնչառության սեանսների կանոնավոր կիրառում (SBT):

6. Սահմանել բազմաբնույթ մոնիտորինգ (տես` Հավելված 1):

7. Ապահովել ավագ բուժանձնակազմի ներգրավում:

8. Հավաքագրել հիվանդության պատմություն` ռիսկի գործոնների թիրախային լուսաբանումով (տես` Հավելված 2):

9. Առաջիկա երեք օրերի ընթացքում ապահովել ցածր կալորիականությամբ էնտերալ սնուցում (մոտ 500 կկալ/օրը) էներգետիկ արժեքի հաջորդիվ աստիճանական ավելացումով, հիմնվելով պացիենտի ընդհանուր վիճակի ցուցանիշների վրա:

 

Առանձնահատուկ գործողություններ

9.1 Տեղադրել երկու ծայրամասային երակային կաթետերներ (16 կամ 18G) կամ մեկ կենտրոնական երակային կաթետեր:*

9.2 Որոշել արյան մեջ լակտատի մակարդակը:

9.3 Մինչ հակաբիոտիկի ներմուծումը, վերցնել 2 ցանքս` հարմաշկային և հարկաթետերային ճանապարհով, մանրէաբանական հետազոտությունների անցկացման նպատակով:*

9.4 Ներմուծել առնվազն 30 մլ/կգ կրիստալոիդային լուծույթ` 0.9% նատրիումի քլորիդի կամ Ռինգերի լակտատ կամ հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ, սեպսիսի և սեպտիկ շոկի ախտորոշման առաջիկա 3 (երեք) ժամերի ընթացքում:

9.5 Ներմուծել արդյունավետ հակաբիոտիկ սեպսիսի և սեպտիկ շոկի ախտորոշման առավելագույնս 1 (մեկ) ժամվա ընթացքում:**

9.6 Հեղուկների ներմուծմանը հաջորդիվ` հարկավոր է անցկացնել հեմոդինամիկ կարգավիճակի հաճախակի վերագնահատումներ` ԶՃ-ի, երակազարկի, մազանոթային թեստի, ուլտրաձայնային սրտագրության ցուցանիշներ:

9.7 Սեպտիկ շոկով և անոթասեղմիչների ներմուծման կարիք ունեցող պացիենտների շրջանում ապահովել միջին ԶՃ >65 մմ ս.ս. թիրախային արժեքը:

9.8 ԶՃ-ի թիրախային արժեքի ապահովման ձախողման պարագայում առաջիկա 6 ժամերի ընթացքում սկսել նորադրենալինի շարունակական ներմուծում: Ներմուծման արագությունը պայմանավորվում է ԶՃ-ի թիրախային արժեքի հասնելու համար պահանջվող դեղաչափերով:

9.9 Լակտատի բարձր արժեք ունեցող պացիենտների շրջանում, որպես վերակենդանացման թիրախ և հյուսվածքային պերֆուզիայի վերականգնման նշան, ընտրել լակտատի մակարդակի նորմալացումը:

 

_____________________

* եթե կենտրոնական երակի կաթետերավորումն էականորեն (>45 րոպե) չի հետաձգում հեղուկների կամ հակաբիոտիկի ներմուծումը:

* եթե կենտրոնական երակի կաթետերավորումը էականորեն (>45 րոպե) չի հետաձգում հեղուկների կամ հակաբիոտիկի ներմուծումը:

** հակաբիոտիկների ընտրությունը և դեղաչափերը տես` գործելակարգի 5-րդում հոդված:

 

10. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

10.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

Ծածկագիր Անվանում Տրամադրման
հաճախականություն
Միջին քանակ Ստորա-
բաժանում
Մասնագետ Կատարման 
ամկետներ
  Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով      1         2    Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Մեզի ընդհանուր հետազոտություն 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ լակտատի մակարդակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ ալբումինի
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  ԱՍՏ/ԱԼՏ 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ բիլիռուբինի
մակարդակի որոշում
1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ միզանյութի
մակարդակի որոշում
1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ կրեատինինի
մակարդակի որոշում
1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ էլեկտրոլիտների
(Na, K, Cl)
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ Նույն օրը
  Արյան մեջ ֆիբրինոգենի
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Պրոտրոմբինային ժամանակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցության
որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան մեջ պրոկալցիտոնինի
մակարդակի որոշում
1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասա-
րակշռության որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ, ողնուղեղային հեղուկ) 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրեր
  Բազմաօրգանային ՀՇ հետազոտություն 1 1 Ճառագայթաբա-
նական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառա-
գայթաբան/տեխնիկ
1-3 օրեր
  Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ 1 1 Ճառագայթաբա-
նական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառա-
գայթաբան/տեխնիկ
1-3 օրեր
  Ուլտրաձայնային սրտագրություն 1 1 Ճառագայթաբա-
նական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառա-
գայթաբան/տեխնիկ
1-3 օրեր
  Զարկերակային ճնշման չափում 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-3 օրեր
  Սրտի կծկումների հաճախականության չափում 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-3 օրեր
  Պուլսօքսիմետրիա 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-3 օրեր
  Ծայրամասային երակային կաթետերի տեղադրում 1 2 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1 օրը
  Կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրում 1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրեր
  Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն 1 12 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրեր
  Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն 1 2 Այլ բաժանմունքներ Ցանկացած նեղ մասնագետ 1-3 օրեր

 

10.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

Ծած-
կագիր
Անվանում Տրամադրման հաճախա-
կանություն
Միջին քանակ Ստորա-
բաժանում
Մասնագետ Կատարման
 ժամկետներ
  Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտություն    0.2      1   Ճառագայթաբա-
նական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառագայ-
թաբան/տեխնիկ
1-3 օրերը
  Ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն 0.1 1 Ճառագայթաբա-
նական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառագայ-
թաբան/տեխնիկ
1-3 օրերը
  ՄՌՇ հետազոտություն 0.1 1 Ճառագայթաբա-
նական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառագայ-
թաբան/տեխնիկ
1-3 օրերը
  Արյան մեջ էլեկտրոլիտների
(Mg, Ca) մակարդակի որոշում
0.2 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրերը
  Արյան մեջ
C-ռեակտիվ սպիտակուցի
մակարդակի
որոշում
0.2 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրերը
  Հերպես վիրուս-1/2 IgG հակամարմինների (HSV-1 IgG) որակական հետազոտություն 0.1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օրերը
  Ողնուղեղային պունկցիա 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրերը
  Պլևրալ խոռոչի պունկցիա 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Թոքային վիրաբույժ 1-3 օրերը
  Պլևրալ խոռոչի դրենավորում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Թոքային վիրաբույժ 1-3 օրերը
  Վերքերի վիրակապություններ 0.25 3 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Վիրաբույժ 1-3 օրերը
  Թարախակույտի դրենավորում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Վիրաբույժ 1-3 օրերը
  Շնչափողի ինտուբացիա 0.25 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրերը
  Շնչափողի սանացիա 0.25 6 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրերը
  Բրոնխոսկոպիա 0.25 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ/էնդոս-
կոպիստ
1-3 օրերը
  Զարկերակային կաթետերի տեղադրում 0.25 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրերը
  Միզապարկի կաթետերիզացիա 0.5 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-3 օրերը

 

11. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

11.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

ԴԹԽ ԱԹՔԴ ՄՈԱ Նշանակման
հաճախականություն
ԿՈԴ ՀԿԴ Մասնագետ Կատար-
ման
ժամ-
կետներ
Հակա-
բիոտիկներ` կարբապենեմ
J01DH02 Մերոպենեմ     1     1.5 գ 4.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակա-
բիոտիկներ` կարբապենեմ
J01DH51 Իմիպենեմ/ ցիլաստատին 1 2.0 գ 6.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակա-
բիոտիկներ`
Պենիցիլին
J01CR05 Պիպերացիլին/ տազոբակտամ 1 22.0 գ 66.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակա-
բիոտիկներ`
ցեֆալոսպորին
J01DD08 Ցեֆեպիմ 1 4.0 գ 12.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակամա-
կարդիչներ`
հեպարին
B01AB06 Ֆրաքսիպարին 1 0.3 մլ 0.9 մլ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Էլեկտրո-
լիտների լուծույթներ
B05CB01 0.9% NaCL 1 3.0 լ 9.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Էլեկտրո-
լիտների լուծույթներ
B05BB01 Ռինգերի լուծույթ 1 3.0 լ 9.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Էլեկտրո-
լիտների
լուծույթներ
B05BB01 Հավա-
սարակշռված ջրաաղային լուծույթ
1 3.0 լ 9.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Բժշկական գազեր V03AN01 Թթվածին 1 5.76 լ 17.28 լ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-3 օր

 

11.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

ԴԹԽ ԱԹՔ ՄՈԱ Նշանակման
հաճախականություն
ԿՈԴ ՀԿԴ Մասնագետ Կատարման
ժամկետներ
Հակաբիո-
տիկներ` ցեֆալոսպորին
J01DA10 Ցեֆոտաքսիմ    0.1    8.0 գ 24.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ` ցեֆալոսպորին
J01DD04 Ցեֆտ-
րիաքսոն
0.1 4.0 գ 12.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ` ցեֆալոսպորին
J01DD02 Ցեֆտազիդիմ 0.1 6.0 գ 18.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ` ֆթորխինոլոն
J01MA14 Մոքսի-
ֆլոքսացին
0.1 0.4 գ 1.2 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ` ֆտորխինոլոն
J01MA12 Լևոֆլոք-
սացին
0.1 0.5 գ 1.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ` ամինոգլիկոզիդ
J01GB03 Գենտամիցին 0.1 0.24 գ 0.72 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ` ամինոգլիկոզիդ
J01GB06 Ամիկացին 0.25 1.0 գ 3.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ`
գլիկոպեպտիդ
J01XA01 Վանկոմիցին 0.25 1.0 գ 3.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Հակաբիո-
տիկներ`
իմիդազոլի ածանցյալ
J01XD01 Մետրո-
նիդազոլ
0.25 1.5 գ 4.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Համա-
կարգային օգտագործման հակասն-
կայիններ
J02AC01 Ֆլյուկոնազոլ 0.25 0.4 գ 1.2 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ուղղակի ազդեցության հակավի-
րուսային դեղեր
J05AB01 Ացիկլովիր 0.25 0.5 գ 1.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Պլազմայի փոխարինման
միջոցներ
B05AA01 Ալբումինի
20% լուծույթ
0.5 200 մլ 300 մլ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ալֆա-ադրենո-
միմետիկներ
C01CA03 Նորէ-
պինեֆրին
0.25 2.0 մգ 6.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Կարդիո-
տոնիկներ
C01CA07 Դոբուտամին 0.25 1.8 մգ 3.6 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ադրենո-
միմետիկներ
C01CA04 Դոպամին 0.25 1.8 մգ 3.6 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Քնաբեր միջոցներ N05CD08 Միդազոլամ 0.25 15.0 մգ 45.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ալֆա-ադրենոմի-
մետիկներ
N05CM18 Դեքսմեդե-
տոմիդին
0.25 400 մկգ 400 մկգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ N01AX10 Պրոպոֆոլ 0.25 800 մգ 800 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ N01AH01 Ֆենտանիլ 0.25 200 մկգ 600 մկգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ցավազրկող թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02AA01 Մորֆին 0.25 10.0 մգ 20.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ N02AX02 Տրամադոլ 0.25 200 մգ 400 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02BE01 Պարա-
ցետամոլ
0.5 2.0 գ 4.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02BB02 Մետամիզոլ 0.5 1.0 գ 3.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ոչ ստերոիդ հակաբոր-
բոքային միջոցներ
M01AB05 Դիկլոֆենակ 0.25 75.0 մգ 150.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Ոչ ստերոիդ հակաբոր-
բոքային միջոց
M01AB15 Կետորոլակ 0.25 30.0 մգ 60.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Միոռե-
լաքսանտներ
M03AC04 Ատրա-
կուրիումի բեզիլատ
0.05 300 մգ 300 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Ալֆա-բետա ադրենո-
միմետիկներ
C01CA24 Ադրենալին 0.05 9.0 մգ 9.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Հակա-
առիթմիկ միջոցներ
C01BD01 Ամիոդարոն 0.05 600 մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Մ-խոլինո
արգելակիչներ
S01FA01 Ատրոպին 0.1 10.0 մգ 30.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Կորտիկո
ստերոիդներ
C05AA09 Դեքսա-
մետազոն
0.05 16.0 մգ 48.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Տեղային անզգա-
յացնողներ,
հակաառիթ-
միկներ
C01BB01 Լիդոկաին 0.1 240.0 մգ 240.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Հակա-
ացիդեմիկ միջոցներ
B05CB04 Նատրիումի բիկարբոնատ 0.1 2.0 գ 2.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ A02BC01 Օմեպրազոլ 0.5 20.0 մգ 60.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ A02BC02 Պան-
տոպրազոլ
0.2 40.0 մգ 120.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ A03FA01 Մետոկ-
լոպրամիդ
0.1 40.0 մգ 40.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1 օր
    Թարմ սառեցված պլազմա 0.1 2 միավոր 4 միավոր Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
    Էրիթրո-
ցիտների զանգված
0.1 2 միավոր 4 միավոր Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
    Թրոմբո-
ցիտների զանգված
0.1 4 միավոր 4 միավոր Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր
    Էնտերալ սնուցում 0.2 750կկալ/օրը 2000կկալ/օրը Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/ բուժքույր 1-3 օր

 

12. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

 

13. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) միայն հարկավոր է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

 

14. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել սեպսիսի և սեպտիկ շոկի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և ոչ ուշ` քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

 

15. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

 

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

 

Ելքի անվանում Ելքի զարգացման հաճախականություն Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ 50% 3 ամիս  
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով 25% 3 ամիս  
Բժշկահարույց
բարդությունների զարգացում
5% Ցանկացած փուլում  
Մահվան ելք 25-30% Ցանկացած փուլում  

 

Հավելված 1

 

Սեպսիսով և սեպտիկ շոկով պացիենտների բազային կլինիկական մոնիտորինգ

 

Ցուցանիշ Հաճախականություն Մեկնաբանություններ
Գիտակցության մակարդակ 1 անգամ/ժամ Կայուն վիճակում 4 անգամ/օրական Ապակողմնորոշման կամ աժիտացիայի դեպքում կիրառել ԻԹԲ-ում դելիրիումի գնահատման սանդղակը
Շնչառության հաճախականություն
Թոքերի աուսկուլտացիա թաց խզզոցները արձանագրելու համար
2 անգամ/ժամ
2 անգամ/ժամ
Կայուն վիճակում` 1 անգամ/ժամ*
Սատուրացիա 6 անգամ/ժամ Կայուն վիճակում` 1 անգամ/ժամ*
ԶՃ 6 անգամ/ժամ Կայուն վիճակում` 1 անգամ/ժամ*
ՍԿՀ 6 անգամ/ժամ Կայուն վիճակում` 1 անգամ/ժամ*
ԿԵՃ 6 անգամ/օրական Կենտրոնական կաթետերի առկայության դեպքում
Մազանոթային թեստ 6 անգամ/օրական  
Ջերմություն 6 անգամ/օրական  
Դիուրեզ 6 անգամ/օրական Անկայուն վիճակում 1 անգամ/ժամ
Աղիների գործունեություն 2 անգամ/օրական  
Ծայրամասային այտուցներ 2 անգամ/օրական  

 

* Վերակենդանացման փուլից հետո հաջորդիվ կայուն վիճակում` 4 անգամ/օրական

 

Հավելված 2

 

Սեպսիսի ռիսկի գործոնները

 

Գործոն Հիմնավորում
ԻԹԲ ընդունման փաստ ԻԹԲ-ում պացիենտների 50%-ն ունեն նոզոկոմիալ ինֆեկցիա, որը նպաստում է սեպսիսի առաջացմանը
Տարիքը ≥65 տ Սեպսիսն ավելի հաճախ է զարգանում տարեցների շրջանում և տարիքը հանդիսանում է մահացության անկախ կանխորոշիչ գործոն
Իմուն համակարգի ընկճում Իմունիտետն ընկճող ուղեկցող հիվանդություններ` չարորակ ուռուցքներ, երիկամային կամ լյարդային անբավարարություն, ձեռքբերված իմունանբավարարության համախտանիշ և դեղորայք
Շաքարային դիաբետ  
Արտահիվանդանոցային թոքաբորբ Այս պացիենտների շրջանում 48% դեպքում զարգանում է սեպսիս և 5% դեպքում սեպտիկ շոկ
Հոսպիտալիզացիա անցյալում Հիվանդանոց ընդունվելը խախտում է օրգանիզմի նորմալ մանրէաբանական ֆլորան (միկրոբիոմը), հատկապես, հակաբիոտիկների ընդունման պարագայում: Անցյալում հոսպիտալիզացիայի փաստը հաջորդիվ 90 օրերի ընթացքում կարող է բերել սեպսիսի առաջացման ռիսկի եռապատկման
Ժառանգական գործոններ Ժառանգական գործոններն ունեն որոշակի դեր ինֆեկցիայի հանդեպ զգայունության հարցում

 

 

 

pin
Առողջապահության նախարարություն
14.03.2019
N 18-Ն
Հրաման