Սեղմել Esc փակելու համար:
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆ...
Քարտային տվյալներ

Տեսակ
Գործում է
Ընդունող մարմին
Ընդունման ամսաթիվ
Համար

Ստորագրման ամսաթիվ
ՈՒժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
ՈՒժը կորցնելու ամսաթիվ
Ընդունման վայր
Սկզբնաղբյուր

Ժամանակագրական տարբերակ Փոփոխություն կատարող ակտ

Որոնում:
Բովանդակություն

Հղում իրավական ակտի ընտրված դրույթին X
irtek_logo

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

 

i

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

 

14 մարտի 2019 թվականի N 12-Ն

 

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

 

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

 

Հաստատել` «Մեծահասակների գանգուղեղային վնասվածքների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

 

Հայաստանի Հանրապետության

    առողջապահության նախարար      Ա. Թորոսյան

 

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ.
N 12-Ն հրամանի

 

ՄԵԾԱՀԱՍԱԿՆԵՐԻ ԳԱՆԳՈՒՂԵՂԱՅԻՆ ՎՆԱՍՎԱԾՔՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

Ընդհանուր դրույթներ

Գանգուղեղային վնասվածքները (ԳՈՒՎ) զարգացած երկրներում երիտասարդ տարիքի անձանց մահվան և հաշմանդամության առաջատար պատճառներից են: ԱՄՆ-ում տարեկան արձանագրվում է ԳՈՒՎ-ի 1.7 միլիոն դեպք, որոնցից 52.000-ը մահվան և 275.000-ը պահանջում է հոսպիտալացում: Հայաստանի Հանրապետության բնակչության շրջանում ԳՈՒՎ-ի վերաբերյալ առկա վիճակագրությունը 2005-2015թթ. դրությամբ հետևյալն է` միջին քանակը 955 (նվազագույնը` 697 դեպքից 2006 թ. մինչև 1357 դեպք` 2008թ.): Մտահոգիչ է վերջին տարիներին նկատվող 0-14 տարեկան երեխաների մասնաբաժնի աճը` 29.1% 2006թ., 55.1% 2015թ. դիմաց: ԳՈՒՎ-ի հնարավոր բարդություններն են` հիդրոցեֆալիան, հետվնասվածքային ցնցումները, խորանիստ երակային թրոմբոզները, քրոնիկական վնասվածքային էնցեֆալոպաթիան, քայլքի խանգարումները, մկանային կարկամությունը, հետվնասվածքային դեպրեսիան, քրոնիկական գլխացավերը և ճանաչողական ֆունկցիաների տարբեր աստիճանի ընկճումը: ՈՒստի, այս վնասվածքի տեսակն ունի լուրջ սոցիալական և տնտեսական նշանակություն: ԳՈՒՎ-ի վարման վերջին 20 տարիների ամենաազդեցիկ առաջընթացը համարվում է մի շարք միջազգային կլինիկական ուղեցույցների և գործելակարգերի մշակումը: Այս փաստաթղթերի կիրառման շնորհիվ հաջողվեց նվազեցնել ԳՈՒՎ-ի վարման մարտավարությունների հետերոգենությունը և էականորեն բարելավել բուժման վերջնական արդյունքները:

 

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն Գործելակարգը մշակվել է Հայաստանի անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների միության անդամների կողմից, արդի գրականության հետևյալ աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա`

 

1. Carney N1, Totten AM, O.Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J.Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2016 Sep 20. [Epub ahead of print]

2. Judith Dinsmore Traumatic brain injury: an evidence-based review of management Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2013) doi: 10.1093/bjaceaccp/mkt010

3. Australian Clinical Practice Guidelines. Adult trauma clinical practice guidelines. Initial management of closed head injury in adults (2nd edition) https://www.clinicalguidelines.gov.au/portal/2041/adult-trauma-clinical-practice-guidelines-initial-management-closed-head-injury-adults

 

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում և ԻԹԲ-ում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի ԳՈՒՎ-ով պացիենտները (աղյուսակ 1):

 

Աղյուսակ 1

 

Մեծահասակների սուր շնչառական դիսթրես համախտանիշով պացիենտի մոդել

 

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ Բաղադրիչի նկարագրությունը
Նոզոլոգիական ձևը Ներգանգային վնասվածքներ
Տարիքային կարգավիճակը Մեծահասակներ
Հիվանդության աստիճանը Ցանկացած
Հիվանդության փուլը Ցանկացած
Բարդությունները Անկախ բարդություններից
Կոդն ըստ ՀՄԴ-10 S 06, S 07, S 08, S 09
Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները Հիվանդանոցային

 

Հապավումներ

ԲԴԿ - բիֆրոնտալ դեկոմպրեսիոն կրանիոտոմիա

ԳՈՒՎ - գանգուղեղային վնասվածք

ԳՍ - Գլազգոյի սանդղակ

ԶՃ - զարկերակային ճնշում

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

ՆԳՃ - ներգանգային ճնշում

ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն

ABC (Airway, Breathing, Circulation) - շնչուղիների անցանելիության, շնչառության և արյան շրջանառության գնահատում

SatO2 (oxygen saturation) - զարկերակային արյան հագեցվածությունը թթվածնով

VAP (Ventilator Associated Pneumonia) - թոքերի արհեստական օդափոխության հետ նույնականացված թոքաբորբ

RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) - Ռիչմոնդի աժիտացիայի/ և սեդացիայի սանդղակ

 

Սահմանումներ

ԳՈՒՎ-ն արտաքին մեխանիկական ազդեցության հետևանքով առաջացած գլխուղեղի ոչ դեգեներատիվ ձեռքբերովի վնասվածք է, որը կարող է հանգեցնել ճանաչողական, գիտակցական և/կամ ֆիզիկական ու սոցիալական ֆունկցիաների անցողիկ կամ կայուն խանգարման: ԳՈՒՎ-ի ամենատարածված և ընդունված ծանրության դասակարգումը կատարվում է ըստ Գլազգոյի սանդղակի (ԳՍ), որն իրենից ներկայացնում է երեք բաղադրիչների հանրագումար` աչքերը բացել, շարժողական ռեակցիաներ և ձայնային պատասխան: Ըստ այս սանդղակի` ԳՈՒՎ-ը գնահատում են թեթև (15-13 միավոր), միջին ծանրության (13-9 միավոր) և ծանր (< 8 միավոր): Բնականաբար, այսպիսի պարզեցված դասակարգումը կրում է միայն ընդհանուր կողմնորոշիչ բնույթ: ԳՍ-ն ունի իր սահմանափակումները` այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են հիպօքսիան, հիպոտենզիան, ալկոհոլի ազդեցությունը, շնչափողի ինտուբացիան և թոքերի արհեստական օդափոխությունը (ԹԱՕ) կարող են նվազեցնել այս կանխորոշիչ գործիքի օգտակարությունը և հանգեցնել ախտորոշիչ սխալների:

 

1. Նախահոսպիտալային փուլ

1.1 Գնահատել տեղանքի անվտանգությունը:

1.2 Գնահատել կենսական կարևոր ֆունկցիաները` շնչուղիների անցանելիությունը, շնչառությունը, սիրտ-անոթային համակարգը (ABC) և, անհրաժեշտության դեպքում, մեկնարկել սիրտ-թոքային վերակենդանացման (ՍԹՎ) միջոցառումները:

1.3 Գնահատել նյարդաբանական վիճակն ըստ Գլազգոյի սանդղակի (ԳՍ):

1.4 Անշարժացնել պարանոցը և հեմոդինամիկ խիստ անկայունության կամ այլ խոչընդոտող վնասվածքների բացակայության պարագայում, ապահովել գլխատակի բարձր դիրքը` ≥30o:

1.5 Միացնել թթվածին (ըստ զարկերակային արյան թթվածնի հագեցվածության թիրախային շեմի):

1.6 Տեղադրել ≥1 ծայրամասային երակային կաթետեր (18-20 G) և սկսել ջրաաղային լուծույթի ինֆուզիա:

1.7 Չափել և վերահսկել հեմոդինամիկան` միջին զարկերակային ճնշումը (ԶՃ միջին) ≥80 մմ.ս.ս., կամ սիստոլիկ զարկերակային ճնշումը (ԶՃ սիստոլիկ) ≥120 մմ.ս.ս.:

1.8 Կանխարգելել և շտկել հիպօքսեմիան` SatO2 ≥95%: Թթվածնային թերապիայի միջոցներն են` քթային կանյուլաները, դիմակը, վերկոկորդային սարքերը և թոքերի արհեստական օդափոխությունը (ԹԱՕ):

1.9 Շնչափողի ինտուբացիայի և ԹԱՕ մեկնարկի ցուցումներն են.

  • ԳՍ ≤8 միավոր
  • Գիտակցության մակարդակի էական նվազումն ընթացքում` օրինակ, ԳՍ-ի շարժողական բաղադրիչի նվազում ≥2 միավորով:
  • Ըմպանային պաշտպանական ռեֆլեքսների ընկճումը:
  • Հիպօքսեմիա PaO2 ≤13 kPa:
  • Հիպերկապնիա PaCO2 ≥6 kPa:
  • Ինքնակա հիպերվենտիլյացիա/գերօդափոխում, որն առաջացնում է PaCO2 ≤4 kPa:
  • Ստորին ծնոտի երկկողմանի կոտրվածքներ:
  • Առատ արյունահոսություն բերանի խոռոչում` օրինակ, գանգաթաղի կոտրվածքների հետևանքով:

1.10 Նախընտրելի է կատարել արագ ինդուկցիա: Կանխարգելվող դժվար շնչուղիների դեպքում կարելի է օգտագործել սուկցինիլխոլին: Հարկ է խուսափել գերօդափոխումից:

1.11 ԹԱՕ մեկնարկի սկզբունքային հակացուցումն է շտապ բուժօգնության անձնակազմի շնչուղիների կառավարման անբավարար հմտությունները: Այս դեպքում խորհուրդ է տրվում կիրառել շնչառական օգնություն` դիմակի կամ վերկոկորդային սարքերի միջոցով:

1.12 Կատարել ցավազրկում:

1.13 Գլխուղեղի սեպման նշանների դեպքում, ն/ե շիթով ներմուծել Մաննիտոլ 1-1.5 գ/կգ կամ NaCl 7.5%, 250-300 մլ: Օսմոտիկ միզամուղների և հիպերտոնիկ լուծույթի ներմուծումներին կարելի է միացնել նաև Ֆուրոսեմիդ` 40-60 մգ: ՈՒղեղի պերֆուզիոն ճնշման ապահովման և ներգանգային հիպերտենզիայի կառավարման նպատակով, ապահովել չափավոր հիպերտենզիա` ԶՃ սիստոլիկ ≥130-140 մմ.ս.ս.:

1.14 Տեղափոխել պացիենտին նյարդավիրաբուժական ծառայություն ունեցող մոտակա բուժհաստատություն:

1.15 Տեղափոխման ընթացքում վերահսկել գիտակցությունը, բբերի վիճակը, ԶՃ-ն, պուլսը, շնչառության հաճախականությունը, SatO2:

1.16 Ժամանումից ≤10 ր. առաջ իրազեկել բուժհաստատությանը ԳՈՒՎ-ով պացիենտի վերաբերյալ, փոխանցելով հետևյալ հակիրճ տեղեկատվությունը` վնասվածքի ենթադրյալ մեխանիզմը, սեռը, տարիքը, գիտակցության մակարդակը, շնչառությունը (ինքնուրույն, թե ԹԱՕ), ԶՃ, պուլս:

2. Ընդունարանի փուլ

2.1 Կատարել վիճակի ընդլայնված գնահատում` ABC, նյարդաբանական կարգավիճակ, ուղեկցող խնդիրներ, պարբերաբար ընդունվող դեղորայք:

2.2 Իրականացնել գլխուղեղի համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ): Վնասվածքի մեխանիզմից ելնելով, կարելի է քննարկել բազմաօրգանային ՀՇ տարբերակը:

2.3 ՀՇ տվյալներով վիրահատական ցուցումների դեպքում (տես` կետ 4.)` շտապ (≤ 20 ր) տեղափոխել վիրասրահ:

2.4 Կազմակերպել անհրաժեշտ մասնագետների խորհրդատվություններ` նյարդավիրաբույժ, ինտենսիվ թերապևտ և այլն:

2.5 Կազմակերպել լաբորատոր-գործիքային հետազոտություններ` ԷՍԳ, արյան ընդհանուր հետազոտություն, մակարդելիության թեստեր: Վերոնշյալ հետազոտություններն իրականացվում են, երբ դրանք չեն հետաձգում ԻԹԲ կամ վիրասրահ ընդունումը ≥15 ր:

2.6 Շարունակել պարանոցի անշարժացումը, մինչ հավանական վնասվածքի բացառումն ըստ ՀՇ տվյալների:

 

3. Բուժում և վերահսկողություն ԻԹԲ-ում

3.1 Ապահովել հետևյալ ծավալի վերահսկողություն.

- Կենսական կարևոր ֆունկցիաների շարունակական մոնիթորինգ` գիտակցություն, ԶՃ, սրտի ռիթմ, շնչառության հաճախականություն, SatO2, դիուրեզ:

- Բուժքույր: պացիենտ հարաբերությունն առավելագույնը 1:3:

- Ինտենսիվ թերապևտի և նյարդավիրաբույժի զննում ≥2:

3.2 Ներգանգային ճնշման կառավարում

- Կարճատև ( 15-20 ր.) գերօդափոխում PaCO2 ≤30 մմ.սս. արժեքներով:

- Չափավոր հիպերտենզիա (տես` կետ 3.3):

- Մաննիտոլ 0,25-1 գ/կգ

- Ֆուրոսեմիդ 40-80 մգ/կգ

- Վերահսկել հիպերթերմիան (≤380C), պսիխոմոտոր գրգռվածությունը և ցնցումային ակտիվությունը (տես` կետեր 3.4; 3.5):

- Վերոնշյալ քայլերի ձախողման դեպքում, հիպնոտիկների (նատրիումի տիոպենտալի, պրոպոֆոլի, միդազոլամի կամ դեքսմեդետոմիդինի) շարունակական ներմուծում:

- Նյարդավիրաբուժական միջամտություն (տես` կետ 4.):

3.3 Հեմոդինամիկայի կառավարում

- ապահովել ԶՃ սիստոլիկը ≥100 մմ.սս. 50-69 տարեկան անձանց համար, ≥110 մմ.սս. 15-49 տարեկան և ավելի քան 70 տարեկան անձանց համար:

- ԶՃ թիրախային արժեքների ապահովման ձախողման պարագայում քննարկել անոթասեղմիչների` նորադրենալինի կամ դոպամինի ներմուծումը:

- Ապահովել նորմովոլեմիա կամ չափավոր հիպերվոլեմիա: Ընտրության ինֆուզիոն հեղուկներն են` ֆիզիոլոգիական լուծույթը (0.9% NaCl) կամ հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթները: Հիպոգլիկեմիայի շտկման նպատակով արգելվում է ներմուծել դեքստրոզայի ցանկացած խտության լուծույթներ:

- Ավելի քան 2000.0 մլ ջրաաղային լուծույթների ներարկման պահանջի դեպքում քննարկել կոլլոիդների անհրաժեշտությունը` հիդրոքսիէթիլօսլայի (500.0 մլ/օրը) կամ ալբումինի (20%, 100.0 մլ/օրը):

- Զարկերակային գերճնշման (ԶՃ սիստոլիկ ≥180 մմ.սս.) պարագայում կիրառել հետևյալ հակահիպերտենզիվ դեղորայքը ն/ե` ուրապիդիլ, լաբետալոլ կամ նիմոդիպին: Մինչև հակահիպերտենզիվ դեղորայքի ներմուծումը, ապահովել բավարար ցավազրկում (տես` կետ 3.5):

3.4 Ցնցումների կանխարգելում և բուժում

- Պլանային ցնցումների կանխարգելում չի կատարվում:

- Հարկավոր է գնահատել հետվնասվածքային ցնցումների առաջացման ռիսկի գործոնները բոլոր ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում:

- Ցնցումների դեղաբանական բուժում` կարբամազեպին, ֆենիտոին, լևիտիրացետամ:

3.5 Ցավազրկում և սեդացիա

- Ապահովել համապատասխան ցավազրկում բոլոր ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում` անկախ գիտակցության մակարդակից: Ընտրության դեղամիջոցներն են` տրամադոլը, ֆենտանիլը, մորֆինը:

- Կիրառել թիրախային սեդացիայի մարտավարություն` նվազագույն հնարավոր տևողություն, կարճատև ազդեցության դեղորայք, սեդացիայի ընդհատումներ, վերահսկում RASS սանդղակով:

3.6 Թրոմբականխարգելում

- ԳՈՒՎ-ից առավելագույնը 48-72 ժամ հետո, բացարձակ հակացուցումների պարագայում, սկսել դեղաբանական թրոմբականխարգելում` ցածրմոլեկուլային հեպարիններով կամ հեպարինով:

- Բոլոր ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում կիրառել մեխանիկական թրոմբականխարգելման միջոցներ:

- Վաղ մոբիլիզացիա:

3.7 Մակարդելիության վերահսկում

- Վարֆարին ընդունող ԳՈՒՎ-ով այն պացիենտների շրջանում, ում մոտ առկա է ներգանգային արյունահոսության լուրջ կլինիկական կասկած, անցկացնել հակամակարդիչի հակազդեցություն` վիտամին K-ի պատրաստուկներով և թարմ սառեցված պլազմայով:

- Ասպիրին ընդունող պացիենտների շրջանում, ում սպասվում է շտապ նյարդավիրաբուժական միջամտություններ` ներմուծել թրոմբոցիտների զանգված կամ դեսմոպրեսին:

3.8 Սնուցում

- ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում հարկավոր է նախընտրությունը տալ վաղ (առաջիկա 48 ժամերի ընթացքում) էնտերալ սնուցմանը:

- Թիրախը` լիարժեք ապահովել օրգանիզմի էներգետիկ պահանջները` 5-րդ կամ առավելագույնը 7-րդ օրը:

- Ավելի քան 2 (երկու) շաբաթ կանխատեսվող զոնդային սնուցման տևողության դեպքում, առաջարկել հետպիլորիկ զոնդի տեղադրում կամ գաստրոստոմա:

- Խանգարված պերիստալտիկայի բարելավման նպատակով, օգտագործել մետոկլոպրամիդ և/կամ էրիթրոմիցին:

3.9 Գանգի հիմքի և դիմային գանգի կոտրվածքներով կամ ԹԱՕ տակ գտնվող ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում անցկացնել կանխարգելիչ հակամանրէային թերապիա:

3.10 Կատարել սթրես խոցերի կանխարգելում (օմեպրազոլ, պանտոպրազոլ)` ԹԱՕ տակ գտնվող ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում:

3.11 Ասպիրացիայի կանխարգելման նպատակով մշտապես կիրառել գլխատակի ≥300 բարձր դիրք:

3.12 Ստերոդիների կամ նեյրոպրոտեկտոր դեղորայքի արդյունավետությունը ԳՈՒՎ-ով պացիենտների շրջանում ապացուցված չէ:

 

4. Նյարդավիրաբուժական միջամտություններ

4.1 Բիֆրոնտալ դեկոմպրեսիոն կրանիէկտոմիան (ԲԴԿ) խորհուրդ չի տրվում կիրառել դիֆուզ (առանց ծավալային ախտահարման) ախտահարումով, 1 ժամվա մեջ 15 րոպեից ավելի տևողությամբ >20 մմ ս.ս. դեղորայքակայուն ՆԳՃ-ով պացիենտների շրջանում, քանի որ այն չի բարելավում բուժման ելքերը 6 ամիս անց: Այնուամենայնիվ, ԲԴԿ-ն նվազեցնում է ՆԳՃ և ԻԹԲ-ի մահճակալ օրերի քանակը:

4.2 Բուժման այլ մեթոդների հանդեպ ռեֆրակտեր/կայուն ներգանգային հիպերտենզիայի դեպքերում, քննարկել լայն (ոչ պակաս, քան 12 x 15 սմ, կամ 15 սմ տրամաչափի) ԲԴԿ-ի հնարավորությունները:

4.3 Գանգաթաղի ներհրված կոտրվածքների դեպքում վիրահատությունը ցուցված է.

a) եթե ներհրման չափը գերազանցում է գանգաթաղի ոսկրի հաստությանը և բացակայում են ստորև նշված ոչ վիրահատական վարման ենթակա դեպքերի չափանիշները,

b) ոչ վիրահատական բուժում ցուցված է, եթե.

- չկա կարծրենու վնասման կլինիկական կամ ռադիոլոգիական նշաններ` լիկվոռեա, ինտրադուրալ պնևմոցեֆալիա,

- չկա նշանակալի ներուղեղային հեմատոմա,

- ներհրման չափը >1 սմ,

- չկա ճակատային սինուսի ներգրավում,

- չկա վերքային ինֆեկցիա,

- չկա էական կոսմետիկ դեֆորմացիա:

4.4 Էպիդուրալ հեմատոմաների դեպքում վիրահատության ցուցումներն են`

1. > 30 սմ3 Էպիդուրալ հեմատոմաները պետք է դիտարկվեն անկախ ԳԿՍ-ի միավորից,

2. Էպիդուրալ հեմատոմայի հետևյալ դեպքերը կարող են վարվել պահպանողական նյարդավիրաբուժական կենտրոնում, դինամիկ ռադիոլոգիական և կլինիկական հսկողության պայմաններում:

a) Ծավալը < 30 սմ3

b) Հաստությունը < 15 մմ

c) Միջին կառույցների տեղաշարժը < 5 մմ

d) Ոչ մի օջախային նյարդաբանական անբավարարություն:

4.5 Սուբդուրալ հեմատոմայի վիրահատական բուժման ցուցումներն են.

1. >10 մմ հաստությամբ և > 5 մմ միջին կառույցների շեղումով սուր սուբդուրալ հեմատոմաները պետք է դատարկվեն, անկախ ԳԿՍ միավորից:

2. <10 մմ հաստությամբ և < 5 մմ միջին կառույցների շեղումով սուր սուբդուրալ հեմատոմաները պետք է դատարկվեն, եթե.

- ԳԿՍ իջնում է 2 միավորով վնասվածքի պահից մինչև ընդունումը,

- և/կամ բբերը ասիմետրիկ են կամ ֆիքսված և լայնացած,

- և/կամ ներգանգային ճնշումը > 20 մմ ս.ս.,

4.6 Վնասվածքային ներուղեղային հեմատոմայի վիրահատական բուժման ցուցումներն են`

1. Վնասվածքային ներուղեղային հեմատոմային վերագրելի նյարդաբանական վիճակի շարունակական վատացումը, ռեֆրակտեր ներգանգային հիպերտենզիան, ՀՇ հետազոտությամբ ծավալային ազդեցությունը,

2. հեմատոմայի ծավալը > 50 մլ,

3. ԳԿՍ 6-8 միավոր, ճակատային կամ քունքային հեմատոմա > 20 մմ 3 > 5 մմ միջին կառույցների շեղումով, և/կամ սեղմված բազալ ցիստերնաներ:

 

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

Ծած-
կագիր
Անվանում Տրամադրման
հաճախականություն
Միջին քանակ Ստորաբաժանում Մասնագետ Կատարման
ժամկետներ
  Արյան ընդհանուր հետազոտություն լեյկոֆորմուլայով     1        2    Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Մեզի ընդհանուր հետազոտություն 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ լակտատի մակարդակի որոշում 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ ալբումինի
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  ԱՍՏ/ԱԼՏ 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ բիլիռուբինի
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ միզանյութի
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-3 օր
  Արյան մեջ կրեատինինի
մակարդակի որոշում
1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ էլեկտրոլիտների (Na, K)
մակարդակի որոշում
1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Ակտիվացված մասնակի թրոմբա-
պլաստինի ժամանակի որոշում
1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան մեջ ֆիբրինոգենի
մակարդակի որոշում
1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Պրոտրոմբինային ժամանակի որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Միջազգային բնակա-
նոնացված հարաբե-
րակցության որոշում
1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասա-
րակշռության որոշում
1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ) 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Կրծքավանդակի ռենտգեն քննություն 1 2 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ 1-7 օր
  Բազմա-
օրգանային ՀՇ քննություն
1 2 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ 1-7 օր
  Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ 1 2 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ 1-7 օր
  Էլեկտրասրտա-
գրություն
1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք/ընդունարան Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի/ընդունարանի բուժքույր 1-7 օր
  Ուլտրաձայնային էխոսրտա-
գրություն
1 1 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ 1-7 օր
  Զարկերակային ճնշման չափում 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-7 օր
  Սրտի կծկումների հաճախա-
կանության չափում
1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-7 օր
  Պուլսօք-
սիմետրիա
1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-7 օր
  Ծայրամասային երակային կաթետերի տեղադրում 1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-7 օր
  Միզապարկի կաթետերիզացիա 1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդա-
տվություն
1 21 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Նեղ մասնագետի խորհրդա-
տվություն
1 14 Այլ բաժանմունքներ Ցանկացած նեղ մասնագետ 1-7 օր

 

5.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

Ծած-
կագիր
Անվանում Տրամադրման
հաճախականություն
Միջին քանակ Ստորա-
բաժանում
Մասնագետ Կատարման
ժամկետներ
  Ստորին վերջույթների դուպլեքս քննություն    0.1      1   Ճառագայ-
թաբանական ախտորոշման ծառայություն
Բժիշկ-ճառագայթաբան/տեխնիկ 1-7 օր
  Արյան մեջ էլեկտրոլիտների (Mg, Ca) մակարդակի որոշում 0.2 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/բժիշկ 1-7 օր
  Կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրում 0.5 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Շնչափողի ինտուբացիա 0.25 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Շնչափողի սանացիա 0.25 14 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Բրոնխոսկոպիա 0.25 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ/էնդոսկոպիստ 1-7 օր
  Թոքերի արհեստական օդափոխություն 0.25 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Պլևրալ խոռոչի պունկցիա 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Թոքային վիրաբույժ 1-7 օր
  Պլևրալ խոռոչի դրենավորում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Թոքային վիրաբույժ 1-7 օր
  Վերքերի վիրակապություններ 0.1 3 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Վիրաբույժ 1-7 օր
  Զարկերակային կաթետերի տեղադրում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Ներփորոքային կաթետերի տեղադրում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Նյարդավիրաբույժ 1-7 օր
  Ներգանգային ճնշման չափում 0.1 3 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ կամ նյարդավիրաբույժ 1-7 օր

 

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

ԴԹԽ ԱԹՔԴ ՄՈԱ Նշանակման
հաճախականություն
ԿՈԴ ՀԿԴ Մասնագետ Կատարման
ժամկետներ
Հակաբիոտիկներ` ցեֆալոսպորին J01DD01 Ցեֆոտաքսիմ     1     8.0 գ 56.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ցեֆալոսպորին J01DD04 Ցեֆտրիաքսոն 1 4.0 գ 28.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05CB01 0.9% NaCL 1 2.0 լ 14.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05BB01 Ռինգերի լուծույթ 1 2.0 լ 14.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05BB01 Հավասա-
րակշռված ջրաաղային լուծույթ
1 2.0 լ 14.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Բժշկական գազեր V03AN01 Թթվածին 1 5.76 լ 40.32 լ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի
բուժքույր
1-7 օր

 

6.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

ԴԹԽ ԱԹՔ ՄՈԱ Նշանակման
հաճախականություն
ԿՈԴ ՀԿԴ Մասնագետ Կատարման
ժամկետներ
Հակամա-
կարդիչներ`
հեպարին
B01AB06 Ֆրաքսիպարին    0.5    0.3 մլ 2.1 մլ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` կարբապենեմ J01DH02 Մերոպենեմ 0.1 1.5 գ 10.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
Պենիցիլին
J01CR05 Պիպերացիլին/ տազոբակտամ 0.1 18.0 գ 126.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
ցեֆալոսպորին
J01DE01 Ցեֆեպիմ 0.25 4.0 գ 28.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ֆթորխինոլոն J01MA14 Մոքսիֆ-
լոքսացին
0.25 0.4 գ 2.8 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ֆթորխինոլոն J01MA12 Լևոֆլոքսացին 0.25 0.5 գ 3.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ամինոգլիկոզիդ J01GB03 Գենտամիցին 0.25 0.24 գ 1.68 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ամինոգլիկոզիդ J01GB06 Ամիկացին 0.25 1.0 գ 7.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` գլիկոպեպտիդ J01XA01 Վանկոմիցին 0.25 1.0 գ 7.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
իմիդազոլի ածանցյալ
J01XD01 Մետրոնիդազոլ 0.25 1.5 գ 10.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
մակրոլիդներ
S01AA17 Էրիտրոմիցին 0.25 0.2 գ 1.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Պլազմայի փոխարինման
միջոցներ
B05AA01 Ալբումինի20% լուծույթ 0.1 100 մլ 200 մլ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ալֆա-ադրենո-
միմետիկներ
C01CA03 Նորէպինեֆրին 0.25 2.0 մգ 6.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ադրենո-
միմետիկներ
C01CA04 Դոպամին 0.25 1.8 մգ 3.6 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Քնաբեր միջոցներ N05CD08 Միդազոլամ 0.5 15.0 մգ 105.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ալֆա-ադրենո-
միմետիկներ
N05CM18 Դեքսմե-
դետոմիդին
0.5 400 մկգ 400 մկգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ N01AX10 Պրոպոֆոլ 0.5 800 մգ 800 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ N01AH01 Ֆենտանիլ 0.5 200 մկգ 1000 մկգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ցավազրկող թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02AA01 Մորֆին 0.5 10.0 մգ 30.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ N02AX02 Տրամադոլ 0.5 200 մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ միջոցներ N02BE01 Պարացետամոլ 0.5 1.5 գ 6.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ միջոցներ N02BB02 Մետամիզոլ 0.5 1.0 գ 3.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ M01AB05 Դիկլոֆենակ 0.5 75.0 մգ 150.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոց M01AB15 Կետորոլակ 0.5 30.0 մգ 60.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Միորե-
լակսանտներ
M03AC04 Ատրա-
կուրիումի բեզիլատ
0.05 300 մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 2 օր
Ալֆա- բետաադրե-
նոմիմետիկներ
C01CA24 Ադրենալին 0.05 9.0 մգ 9.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1 օր
Հակաառիթմիկ միջոցներ C01BD01 Ամիոդարոն 0.05 600 մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1 օր
Մ-խոլինո արգելակիչներ S01FA01 Ատրոպին 0.1 10.0 մգ 30.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1 օր
Կորտիկո ստերոիդներ C05AA09 Դեքսա-
մետազոն
0.05 16.0 մգ 48.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1 օր
Տեղային անզգայացնողներ,
հակաառիթմիկներ
C01BB01 Լիդոկաին 0.1 240.0 մգ 240.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1 օր
Հակաացիդեմիկ միջոցներ B05CB04 Նատրիումի բիկարբոնատ 0.1 2.0 գ 2.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1 օր
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ A02BC01 Օմեպրազոլ 0.5 20.0 մգ 140.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ A02BC02 Պանտոպրազոլ 0.5 40.0 մգ 280.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ A03FA01 Մետոկլո-
պրամիդ
0.25 40.0 մգ 40.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր
    Էնտերալ սնուցում 0.5 750
կկալ/օրը
5250
կկալ/օրը
Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/բուժքույր 1-7 օր

 

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

 

8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500-750 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ, ստամոքս-աղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ) հարկ է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

 

9. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԳՈՒՎ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը հնարավորինս շուտ և, ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

 

10. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

 

Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

 

Ելքի անվանում Ելքի զարգացման հաճախականություն Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ 35% 12 ամիս Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով 25% 3 ամիս Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/գործելակարգին
Բժշկահարույց
բարդությունների զարգացում
5% Ցանկացած փուլին Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/գործելակարգին
Մահացու ելք Մինչև 35 % Ներհիվանդանոցային փուլում  

 

 

 

 

pin
Առողջապահության նախարարություն
14.03.2019
N 12-Ն
Հրաման