Սեղմել Esc փակելու համար:
ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԳՐԻՊ...
Քարտային տվյալներ

Տեսակ
Գործում է
Ընդունող մարմին
Ընդունման ամսաթիվ
Համար

ՈՒժի մեջ մտնելու ամսաթիվ
ՈՒժը կորցնելու ամսաթիվ
Ընդունման վայր
Սկզբնաղբյուր

Ժամանակագրական տարբերակ Փոփոխություն կատարող ակտ

Որոնում:
Բովանդակություն

Հղում իրավական ակտի ընտրված դրույթին X
irtek_logo

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԳՐԻՊՈԶԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱ ...

 

 

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

 

8 նոյեմբերի 2019 թվականի N 50-Ն

 

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԳՐԻՊՈԶԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

 

i

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

 

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

 

1. Հաստատել` «Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում գրիպոզային թոքաբորբով պացիենտի վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:

 

Ա. Թորոսյան

 

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
8 նոյեմբերի 2019 թ.
N 50-Ն հրամանի

 

ԻՆՏԵՆՍԻՎ ԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔՈՒՄ ԳՐԻՊՈԶԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲՈՎ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

 

Ընդհանուր դրույթներ

 

Թոքաբորբը հանդիսանում է գրիպի ծանր բարդություններից մեկը, որը շատ հաճախ պահանջում է հոսպիտալացում: Ստացիոնար ընդունված պացիենտների շուրջ 10-25%-ին, պայմանավորված վիճակի ծանրությամբ, շնչառական անբավարարության և ջրազրկման աստիճանով, գիտակցական խանգարումներով, հեմոդինամիկ անկայունությամբ և այլն, ցուցված է ընդունել ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ): Այս խմբի պացիենտները կարիք ունեն ընդլայնված շարունակական մոնիթորինգի, հետագա ախտորոշիչ միջոցառումների և բազմաբնույթ ինտենսիվ թերապիայի: Համաձայն տարբեր հեղինակավոր աղբյուրների, մահացությունը վիրուսային թոքաբորբերից` ներառյալ գրիպի A տեսակը, տատանվում է 23%-ից մինչև 40%: Գրիպոզային թոքաբորբով (ԳԹ) ԻԹԲ-ի պացիենտների վիճակը կարող է կտրուկ կամ հարաճուն կերպով վատթարանալ` առաջացնելով թոքերի արհեստական օդափոխության (ԹԱՕ) կամ երիկամների ֆունկցիայի փոխարինման կարիք: Ապացուցված է, որ միջինում 8 օր տևողությամբ ԹԱՕ ցուցված է լինում պացիենտների 20-35%-ին: Չնայած ԳԹ-ի վարման վերջին տարիներին գրանցված առաջընթացին և համավարակների հետևանքով կուտակված հարուստ գործնական փորձին, այս ախտաբանությունից մահացությունը և հիվանդացությունը շարունակում է մնալ բարձր, հատկապես, ռիսկի խմբի պացիենտների շրջանում:

 

Գործելակարգի պացիենտի մոդել

Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկներում և ԻԹԲ-ում գտնվող տարբեր ծագումնաբանությամբ և ծանրության աստիճանի գրիպոզային թոքաբորբով պացիենտները (Աղյուսակ 1):

 

Աղյուսակ 1

 

Մեծահասակների գրիպոզային թոքաբորբով պացիենտի մոդել

 

Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ Բաղադրիչի նկարագրությունը
Նոզոլոգիական ձևը Գրիպ թոքաբորբով նույնականացված վիրուսով ներառյալ A/H1N1, A/H5N1, գրիպ վիրուսը նույնականացված չէ, վիրուսային թոքաբորբ այլ դասերում չդասակարգված
Տարիքային կարգավիճակ Մեծահասակներ
Հիվանդության աստիճանը Ցանկացած
Հիվանդության փուլը Ցանկացած
Բարդությունները Անկախ բարդություններից
Կոդն ըստ ՀՄԴ-10 J 09; J 11; J 12
Բուժօգնության
ցուցաբերման պայմանները
Հիվանդանոցային

 

Հապավումներ

ԳԹ - գրիպոզային թոքաբորբ

ԻԹԲ - ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք

ՀՄԹ - հակամանրէային թերապիա

ՀՇ - համակարգչային շերտագրություն

ՄՇԴՀ - մեծահասակների շնչառական դիսթրես համախտանիշ

ԹԱՕ - թոքերի արհեստական օդափոխություն

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) - մշտական դրական ճնշում շնչուղիներում

FIO2 - թթվածնի խտությունը ներշնչվող օդում

PaO2 - թթվածնի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ

PaCO2 - ածխաթթու գազի մասնական ճնշումը զարկերակային արյան մեջ

PEEP (Positive End-expiratory Pressure) - դրական ճնշում արտաշնչման վերջում

Vt (Volume tidal) - շնչառական ծավալ

Pplato (Pressure Plateau) - պլատո ճնշում

 

1. ԻԹԲ-ում ընդունման որոշում

1.1 ԳԹ պացիենտների բազմակողմանի տեսակավորման ցուցանիշ գոյություն չունի: Բազմակի ցուցանիշների համադրությունը և կանխորոշիչ սանդղակների պարբերաբար կիրառումը բարձրացնում է առավելագույն տեսակավորման հավանականությունը:

1.2 Հոսպիտալացման բաժանմունքի վերաբերյալ որոշման ընդունումը պետք է հիմնվի հիվանդության պատմության, ֆիզիկական զննման և միջազգային լայն տարածում վայելող կանխատեսման համալիրներից որևէ մեկի վրա` Ամերիկայի վարակային հիվանդությունների և թոքաբանների միությունների համալիրի (ATS/IDSA 2007) կամ CURB-65 համալիրի (Տես` Աղյուսակ 7. և Աղյուսակ 8.):

1.3 Հակասական տվյալների կամ որոշման ընդունման դժվարությունների պարագայում, ԻԹԲ հանդիսանում է հոսպիտալացման ընտրության վայր` հետագա դինամիկ վերահսկողության և որոշման վերանայման պայմանով:

1.4 Առանձին դեպքերում ԻԹԲ հոսպիտալացման որոշումը կարող է կայացվել, ելնելով տվյալ բուժհաստատության այլ բաժանմունքների ծանրաբեռնվածությունից և/կամ կադրային հագեցվածությունից: Նմանատիպ դեպքերում հարկավոր է առավելագույնը 24 ժամվա ընթացքում կրկնակի քննարկել ԻԹԲ-ից տեղափոխման հարցը:

 

2. ԹԱՕ-ի ցուցումներ և առանձնահատկություններ

2.1 Ծանր ԳԹ-ով պացիենտները պետք է դիտարկվեն որպես ԹԱՕ մեկնարկի բարձր ռիսկի խումբ:

2.2 ԹԱՕ մեկնարկի ցուցումները սկզբունքորեն չեն տարբերվում շնչառական անբավարարություն առաջացնող այլ հիվանդությունների ցուցումներից` հիպօքսեմիայի աստիճանը, շնչառական համակարգի գերաշխատանքը կամ շնչուղիների անցանելիության ապահովման անհնարինությունը:

2.3 Հարկավոր է կիրառել ԹԱՕ մեկնարկի կանխատեսման համակարգեր, օրինակ` SMART-COP (Տես` Աղյուսակ 10.):

2.4 Հարկավոր է ապահովել համապատասխան նախաօքսիգենացիա:

2.5 Ապահովել գլխատակի բարձր դիրք` >= 30o (հեմոդինամիկ խիստ անկայունության բացակայության պարագայում):

2.6 Կարելի է կիրառել ծավալով կամ ճնշման կառավարումով օդափոխության ցանկացած ռեժիմ, որն ապահովում է օքսիգենացիայի և շնչուղիների ճնշման թիրախային մակարդակները:

2.7 Ոչ միջամտական շնչառական օգնության մոտեցումներն ունեն խիստ սահմանափակ ցուցումներ ԳԹ-ով պացիենտների շրջանում և նախապատվությունը տրվում է մեխանիկական ԹԱՕ տարբերակներին:

2.8 ԳԹ-ի հետևանքով առաջացած մեծահասակների շնչառական դիսթրես համախտանիշի (ՄՇԴՀ) դեպքերում կիրառել ցածր ծավալային կամ «պաշտպանողական» օդափոխության մարտավարությունը (մանրամասները` տես ՄՇԴՀ-ի համապատասխան գործելակարգում).

2.8.1 ցածր շնչառական ծավալ (Vt)` 6-8 մլ/կգ

2.8.2 պլատո ճնշումը (Pplato)` <= 30 սմ H2O

2.8.3 բարձր դրական ճնշում արտաշնչման վերջում (PEEP)` >= 8 սմ H2O

2.8.4 ինսպիրատոր/էքսպիրատոր փուլերի հարաբերությունը` 1:1 կամ 1:3

2.8.5 թույլատրելի հիպերկապնիայի մարտավարություն` PaCO2 >= 40 mmHg

2.8.6 կայուն հիպօքսեմիայով (PaO2/FiO2 <100 մմ ս.ս.) պացիենտների շրջանում կիրառել կոլապսի ենթարկված ալվեոլների հարկադրական ներգրավման հնարքը (recruitment maneuver)

2.8.7 կայուն հիպօքսեմիայով և PaO2/FiO2 <= 150 մմ ս.ս. պացիենտների շրջանում կիրառել նյարդամկանային ռելաքսանտների կարճատև (>=48 ժամ տևողությամբ) սխեմաներ:

2.9 Նվազագույնի հասցնել սեդատիվ դեղորայքի ինչպես կոտորակային, այնպես էլ շարունակական ներմուծումը: Դեղորայքի ներմուծումը պետք է իրականացվի ըստ հստակ կլինիկական թիրախային ցուցանիշների: Մինչ սեդատիվ դեղորայքի ներմուծումը` քննարկել ցավազրկող դեղորայքի կիրառումը:

2.10 Կիրառել ԹԱՕ-ից դուրսբերման ընթացակարգ և իրականացնել կանոնավոր ինքնուրույն շնչառության անցման փորձեր, որոնց ժամանակ գնահատել պացիենտի շնչառական ֆունկցիայի վերականգնման աստիճանը:

 

3. Հակավիրուսային և հակամանրէային թերապիա (ՀՄԹ)

3.1 Հարկավոր է, հնարավորինս շուտ, մեկնարկել հակավիրուսային բուժումը նեյրամինիդազայի ինհիբիտոր օզելտամիվիրով` 150 մգ x 2 /օրը դեղաչափով:

3.2 ԳԹ-ի առաջիկա 72 ժամվա ընթացքում հակաբիոտիկների նշանակումն ինքնուրույն շնչառությամբ և առանց ռիսկի գործոնների (շաքարային դիաբետի ապափոխհատուցում, հորմոնների պարբերաբար կանոնավոր ընդունում, թոքերի քրոնիկական օբստրուկտիվ հիվանդություններ և այլն) պացիենտների շրջանում հիմնավորված չէ:

3.3 ՀՄԹ պետք է հիմնվի մանրէաբանական տվյալների, հիմնական հիվանդության առանձնահատկությունների և պացիենտի բնութագրի վրա:

3.4 Հակաբիոտիկների որևէ խմբի նախապատվություններ գոյություն չունեն:

3.5 Բետա-լակտամային հակաբիոտիկները պետք է ներմուծել շարունակական երկարատև (>= 2 ժամ) ինֆուզիաների միջոցով:

3.6 ՀՄԹ-ի միջին տևողությունը` 7 օր: Հակավիրուսային թերապիայի տևողությունը` 7-10 օր:

 

4. Այլ բուժական միջամտություններ

4.1 Ինֆուզիոն թերապիան ԳԹ-ի և, հատկապես, ՄՇԴՀ-ով բարդացած ԳԹ-ի պարագայում, պետք է կրի պահպանողական բնույթ: Ընտրության հեղուկներն են` Ռինգերի լակտատը, NaCl 0.9% լուծույթը և հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթները:

4.2 Խիստ հակացուցումների բացակայության դեպքում, բոլոր ԳԹ-ով պացիենտները պետք է ստանան ցածր մոլեկուլային հեպարին (40 մգ Էնոքսապարին կամ 5000 Մ դալտեպարին` օրական ենթամաշկային) կամ ցածր դեղաչափերով, ոչ ֆրակցիոն հեպարին (5000 Մ երկու անգամ` օրական ենթամաշկային):

4.3 Դեղորայքային թրոմբականխարգելման հակացուցումների պարագայում, կիրառել ստորին վերջույթների ճնշող տրիկոտաժ կամ ընդմիջվող պնևմատիկ ճնշման միջոցներ:

4.4 Սթրես խոցերի կանխարգելման նպատակով, ԹԱՕ պայմաններում գտնվող պացիենտների շրջանում կիրառել օմեպրազոլ կամ պանտոպրազոլ:

4.5 Ասպիրացիայի կանխարգելման համար կիրառել գլխատակի մշտական բարձր դիրք` >=30o:

4.6 Սնուցում` առաջիկա 2 օրերը 500-750 կկալ, հաջորդիվ` ըստ մարսողության:

4.7 Վաղ մոբիլիզացիա:

 

5. Մոնիտորինգ և թիրախային ցուցանիշներ

5.1 Բացի ընդհանուր բնույթի ցուցանիշներից, ԳԹ-ով պացիենտների շրջանում հարկավոր է վերահսկել շնչուղիների ճնշումը, ներշնչափողային խողովակի բալոնի ճնշումը, համաչափությունը ԹԱՕ սարքի հետ, ներշնչափողային խողովակի անցանելիությունը, ԹԱՕ-ի սարքի ցուցանիշները:

5.2 Մոնիթորինգի թիրախային ցուցանիշներն են. SatO2` >=95%; շնչառության հաճախականությունը` <=35/ր; pH` 7.3-7.45; արյան լակտատը` <=1.5 մմոլ/լ; Pplato` <=30 սմ H2O:

 

6. Լաբորատոր հետազոտություններ

6.1 Ծանր ԳԹ-ով ԻԹԲ-ում պացիենտները կարիք ունեն ընդլայնված լաբորատոր քննությունների` վարակի վերահսկման, օրգանային անբավարարության վաղ ախտորոշման և կանխարգելման նպատակով:

6.2 ԹԱՕ-ի պայմաններում գտնվող պացիենտների շրջանում պարտադիր կատարել խորխի ցանքս: Հաջորդիվ խորխի ցանքսերի հաճախականությունը թելադրվում է կլինիկական պատկերի դինամիկայով, ՀԲԹ-ի արդյունավետության գնահատումով և ԹԱՕ-ի անջատվելու փաստով:

6.3 Վիրուսաբանական թեստերը կատարվում են մինչ հակավիրուսային բուժման մեկնարկը: Այս թեստերի անվճար իրականացման թույլտվություն ունեցող բուժհաստատությունների ցանկը և համապատասխան ընթացակարգերը տես` ՀՀ ԱՆ 12.10.16թ. թիվ 3089-Ա հրամանը:

 

7. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

 

7.1. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

 

Աղյուսակ 2

 

Ծածկագիր





Անվանում
Տրամադրման հաճախականություն Միջին քանակ





Ստորաբաժանում






Մասնագետ
Կատարման ժամկետներ
  Արյան ընդհանուր քննություն լեյկոֆորմուլայով  1   3  Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
 1-7 օր 
  Մեզի ընդհանուր հետազոտություն 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ գլյուկոզի մակարդակի որոշում 1 7 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջլակտատի մակարդակի որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օրեր
  Արյան մեջ ալբումինի մակարդակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  ԱՍՏ/ԱԼՏ 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ բիլիռուբինի մակարդակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ միզանյութի մակարդակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-3 օր
  Արյան մեջ կրեատինինի մակարդակի որոշում 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ էլեկտրոլիտների
(Na, K, Cl)
մակարդակի որոշում
1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Ակտիվացված մասնակի թրոմբապլաստինի ժամանակի որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ ֆիբրինոգենի մակարդակի որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Պրոտրոմբինային ժամանակի որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Միջազգային բնականոնացված հարաբերակցության որոշում 1 3 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ պրոկալցիտոնինի մակարդակի որոշում 1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան գազերի և թթվահիմնային հավասարակշռության որոշում 1 10 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Մանրէաբանական ցանքսեր (խորխ, արյուն, մեզ) 1 2 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օրեր
  Վիրուսաբանական ցանքսեր (քիթ
ըմպան)
1 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1 օր
  Կրծքավանդակի ռենտգեն- հետազոտություն 1 2 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/
տեխնիկ
1-7 օր
  Բազմաօրգանային ՀՇ հետազոտություն 1 1 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/
տեխնիկ
1-7 օր
  Որովայնի և փոքր կոնքի ԳՁՀ 1 1 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/
տեխնիկ
1-7 օր
  Ուլտրաձայնային Էխո սրտագրություն 1 2 Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/
տեխնիկ
1-3 օր
  Զարկերակային ճնշման չափում 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-3 օր
  Սրտի կծկումների հաճախականության չափում 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-3 օր
  Պուլսօքսիմետրիա 1 144 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-7 օր
  Ծայրամասային երակային կաթետերի տեղադրում 1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի բուժքույր 1-7 օր
  Միզապարկի կաթետերավորում 1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Կենտրոնական երակային կաթետերի տեղադրում 1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Ինտենսիվ թերապևտի խորհրդատվություն 1 21 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Նեղ մասնագետի խորհրդատվություն 1 2 Այլ բաժանմունքներ Ցանկացած նեղ մասնագետ 1-7 օր

 

7.2. Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

 

Աղյուսակ 3

 

Ծածկագիր





Անվանում
Տրամադրման հաճախականություն Միջին քանակ





Ստորաբաժանում






Մասնագետ
Կատարման ժամկետներ
  Ստորին վերջույթների դուպլեքս հետազոտություն  0.1   1  Ճառագայթաբանական ախտորոշման ծառայություն Բժիշկ-ճառագայթաբան/
տեխնիկ
 1-7 օր 
  Արյան մեջ էլեկտրոլիտների (Mg, Ca)
մակարդակի
որոշում
0.2 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Արյան մեջ
C-ռեակտիվ սպիտակուցի
մակարդակի
որոշում
0.2 1 Լաբորատոր ախտորոշման ծառայություն Լաբորատոր ախտորոշման ծառայության բուժքույր/
բժիշկ
1-7 օր
  Շնչափողի ինտուբացիա 0.5 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Շնչափողի սանացիա 0.5 14 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Բրոնխոսկոպիա 0.5 2 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ/
էնդոսկոպիստ
1-7 օր
  Թոքերի արհեստական օդափոխություն 0.5 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր
  Պլևրալ խոռոչի դրենավորում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Թոքային վիրաբույժ 1-7 օր
  Զարկերակային կաթետերի տեղադրում 0.1 1 Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք Ինտենսիվ թերապևտ 1-7 օր

 

8. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

 

8.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Հիմնական ցանկ

 

Աղյուսակ 4

 






ԴԹԽ





ԱԹՔԴ





ՄՈԱ
Նշանակման հաճախականություն




ԿՈԴ





ՀԿԴ





Մասնագետ
Կատարման ժամկետներ
Հակաբիոտիկներ` ֆթորխինոլոն J01MA14 Մոքսիֆլոքսացին  1  0.4 գ 2.8 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
 1-7 օր 
Հակավիրուսայիններ`
Նեյրամինիդազայի ինհիբիտորներ
J05AH02 Օզելտամիվիր 1 0.3 գ 2.1 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակամակարդիչներ`
Հեպարին
B01AB06 Ֆրաքսիպարին 1 0.3 մլ 0.9 մլ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05CB01 0.9% NaCL 1 2.0 լ 14.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Էլեկտրոլիտների լուծույթներ B05BB01 Ռինգերի լուծույթ 1 2.0 լ 14.0 լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Էլեկտրոլիտների
լուծույթներ
B05BB01 Հավասարակշռված ջրաաղային լուծույթ 1 2.0 լ 14.0 Լ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Բժշկական գազեր V03AN01 Թթվածին 1 5.76 լ 40.32 Լ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի
բուժքույր
1-7 օր

 

8.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

 

Լրացուցիչ ցանկ

 

Աղյուսակ 5

 






ԴԹԽ





ԱԹՔ





ՄՈԱ
Նշանակման հաճախականություն




ԿՈԴ





ՀԿԴ





Մասնագետ
Կատարման ժամկետներ
Հակաբիոտիկներ` կարբապենեմ J01DH02 մերոպենեմ  0.5  1.5 գ 10.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
 1-7 օր 
Հակաբիոտիկներ` կարբապենեմ J01DH51 Իմիպենեմ/
ցիլաստատին
0.5 2.0 գ 14.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
Պենիցիլին
J01CR05 Պիպերացիլին/
տազոբակտամ
0.5 18.0 Գ 126.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
Ցեֆալոսպորին
J01DE01 Ցեֆեպիմ 0.5 4.0 գ 28.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ցեֆալոսպորին J01DD01 Ցեֆոտաքսիմ 0.5 8.0 գ 56.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ցեֆալոսպորին J01DD04 Ցեֆտրիաքսոն 0.5 4.0 գ 28.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ցեֆալոսպորին J01DD02 Ցեֆտազիդիմ 0.5 6.0 գ 42.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ֆթորխինոլոն J01MA12 Լևոֆլոքսացին 0.5 0.5 գ 3.5 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ամինոգլիկոզիդ J01GB03 Գենտամիցին 0.1 0.24 գ 1.68 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ` ամինոգլիկոզիդ J01GB06 Ամիկացին 0.1 1.0 գ 7.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
գլիկոպեպտիդ
J01XA01 Վանկոմիցին 0.1 1.0 գ 7.0 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Հակաբիոտիկներ`
իմիդազոլի ածանցյալ
J01XD01 Մետրոնիդազոլ 0.1 1.5 գ 10.5 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Համակարգային օգտագործման հակասնկայիններ J02AC01 Ֆլյուկոնազոլ 0.1 0.4 գ 2.8 Գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Պլազմայի փոխարինման
միջոցներ
B05AA01 Ալբումինի
20% լուծույթ
0.25 200 մլ 600 Մլ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ C01CA03 Նորէպինեֆրին 0.25 2.0 մգ 6.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Կարդիոտոնիկներ C01CA07 Դոբուտամին 0.25 1.8 մգ 3.6 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ադրենոմիմետիկներ C01CA04 Դոպամին 0.25 1.8 մգ 3.6 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Քնաբեր միջոցներ N05CD08 Միդազոլամ 0.25 15.0 մգ 105.0 Մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ալֆա-ադրենոմիմետիկներ N05CM18 Դեքսմեդետո-
միդին
0.25 400 մկգ 400 մկգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Ընդհանուր անզգայացման ոչ ինհալացիոն միջոցներ N01AX10 Պրոպոֆոլ 0.25 800 մգ 800 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ N01AH01 Ֆենտանիլ 0.25 200 մկգ 1400 մկգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ցավազրկող թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02AA01 Մորֆին 0.25 10.0 մգ 30.0 Մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ափիոնային անզգայացնող միջոցներ N02AX02 Տրամադոլ 0.25 200 մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02BE01 Պարացետամոլ 0.5 1.5 գ 6.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ցավազրկող ոչ թմրեցուցիչ
միջոցներ
N02BB02 Մետամիզոլ 0.5 1.0 գ 3.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ M01AB05 Դիկլոֆենակ 0.25 75.0 մգ 150.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոց M01AB15 Կետորոլակ 0.25 30.0 մգ 60.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Միորելակսանտներ M03AC04 Ատրակուրիումի բեզիլատ 0.1 300 մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
2 օր
Ալֆա-բետա ադրենոմիմետիկներ C01CA24 Ադրենալին 0.05 9.0 մգ 9.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Հակաառիթմիկ միջոցներ C01BD01 Ամիոդարոն 0.05 600 Մգ 600 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Մ-խոլինո
արգելակիչներ
S01FA01 Ատրոպին 0.1 10.0 մգ 30.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Կորտիկոստերոիդներ C05AA09 Դեքսամետազոն 0.05 16.0 մգ 48.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Տեղային անզգայացնողներ,
հակաառիթմիային
դեղեր
C01BB01 Լիդոկային 0.1 240.0 մգ 240.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Հակաացիդեմիկ միջոցներ B05CB04 Նատրիումի բիկարբոնատ 0.1 2.0 գ 2.0 գ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1 օր
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ A02BC01 Օմեպրազոլ 0.5 20.0 մգ 140.0 Մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Պրոտոնային պոմպի արգելակիչներ A02BC02 Պանտոպրազոլ 0.25 40.0 մգ 280.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
Դոֆամինային ընկալիչների կենտրոնական արգելակիչներ A03FA01 Մետոկլոպրամիդ 0.1 40.0 մգ 40.0 մգ Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր
    Էնտերալ սնուցում 0.5 750 կկալ/օրը 5250 կկալ/օրը Ինտենսիվ թերապիայի մասնագետ/
բուժքույր
1-7 օր

 

9. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն Գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

 

10. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, ցածր կալորիականությամբ (500-750 կկալ/օրը) էնտերալ սնուցումն առաջին ընտրության տարբերակն է: Վերջինիս անհնարինության պարագայում (օրինակ` ստամոքսաղիքային ուղու անանցանելիության նշաններ), հարկ է քննարկել պարէնտերալ սնուցման տարբերակները:

 

11. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և պացիենտին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրա ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել ԳԹ-ի համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը, հնարավորինս շուտ և, ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 72 ժամերի ընթացքում:

 

12. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

 

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ

 

Աղյուսակ 6

 

Ելքի անվանում Ելքի զարգացման հաճախականություն Ելքին հասնելու մոտավոր ժամկետ Բժշկական օգնության ցուցաբերման հաջորդականություն
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի մասնակի վերականգնմամբ  45%  12 ամիս Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/
գործելակարգին
Ապաքինում ֆիզիոլոգիական գործընթացի կամ ներգրավված օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական կորստով 25% 3 ամիս Անցում համապատասխան վերականգնողական ուղեցույցին/
գործելակարգին
Բժշկահարույց բարդությունների զարգացում 5% Ցանկացած փուլին Անցում համապատասխան ախտաբանության բուժման ուղեցույցին/
գործելակարգին
Մահացու ելք Մինչև 30 % Ներհիվանդանոցային փուլում  

 

Աղյուսակ 7

 

Արտահոսպիտալային թոքաբորբերի ծանրության գնահատման համակարգ

(ATS/IDSA 2007)

 

Մեծ ցուցանիշներ Փոքր ցուցանիշներ
  • Թոքերի արհեստական օդափոխության կարիք
  • Սեպտիկ շոկ անոթասեղմիչ դեղորայքի պահանջով
  • Զարկերակային pH≤ 7.3*




    *ավելացվել է 2013 թ. համակարգի զգայունությունը բարելավելու նպատակով
  • Շնչառության հաճախականությունը ≥ 30/ր**
  • PaO2/FiO2 ≤ 250**
  • Բազմաբլթային ինֆիլտրատներ
  • Շփոթվածություն/ապակողմնորոշում
  • Ուրեմիա (արյան միզանյութի ազոտ) ≥ 20 մգ/դլ
  • Լեյկոպենիա ≤ 4.000 մմ3
  • Թրոմբոցիտոպենիա ≤ 100.000
  • Հիպոթերմիա < 360C
  • Հիպոտենզիա, որը պահանջում է ինտենսիվ ինֆուզիոն թերապիա

    **ոչ միջամտական շնչառական օգնության կարիքը կարող է փոխարինել այս ցուցանիշները
ԻԹԲ ընդունման ցուցումներն են` ցանկացած մեծ ցուցանիշի կամ ≥ 2 փոքր ցուցանիշների առկայություն

 

Աղյուսակ 8

 

Արտահոսպիտալային թոքաբորբերի ծանրության գնահատման սանդղակ CURB-65

 

Ցուցանիշ Միավոր
Գիտակցության մթագնում 1
Արյան միզանյութի ազոտ >19 մգ/դլ 1
Շնչառության հաճախականություն ≥30/ր 1
Զարկերակային սիստոլիկ ճնշում <90 մմ ս.ս.
կամ
Զարկերակային դիաստոլիկ ճնշում ≤60 մմ ս.ս.
1
Տարիք ≥65տ 1
Ընդհանուր միավորներ  

 

Աղյուսակ 9

 

Արդյունքների վերլուծություն

 

CURB-65 արժեք Մահացություն (%) Բուժման վայր
0 0.6 Արտահիվանդանոցային պայմաններ
1 2.7
2 6.8 Կարճատև հոսպիտալացում կամ սերտ
հսկվող արտահոսպիտալային վարում
3 14 Հոսպիտալացում; ԻԹԲ` հատկապես, 4-5 ցուցանիշների դեպքում
4 կամ 5 27.8

 

Աղյուսակ 10

 

Արտահոսպիտալային թոքաբորբով պացիենտների թոքերի արհեստական օդափոխության և անոթասեղմիչների կարիքի հավանականության գնահատման համակարգ SMART-COP

 

Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ հաստատված արտահոսպիտալային թոքաբորբ

Ցուցանիշ Միավոր
Սիստոլիկ ԶՃ <90 մմ ս.ս. 2
Բազմաբլթային ընդգրկվածություն կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությամբ 1
Ալբումին <3.5 գ/դլ 1
Շնչառության հաճախականություն ըստ տարիքի`
≤50տ` ≥25/ր
>50տ` ≥30/ր
1
Հաճախասրտություն ≥125/ր 1
Գիտակցության խանգարում (նոր սկսած) 1
Վատ օքսիգենացիա ըստ տարիքի`
≤50տ
PaO2 <70 մմ ս.ս. կամ
SatO2 ≤93% կամ
(եթե ստանում է թթվածին) PaO2/FiO2 <333
>50տ
PaO2 <60 մմ ս.ս. կամ
SatO2 ≤90% կամ
(եթե ստանում է թթվածին) PaO2/FiO2 <250
2
Զարկերակային pH <7.35 2
Ընդհանուր միավորներ  

 

Աղյուսակ 11

 

Արդյունքների վերլուծություն

 

Ընդհանուր միավորները ԹԱՕ կամ անոթասեղմիչների կարիք
0-2 ցածր ռիսկ
3-4 չափավոր ռիսկ (8 պացիենտից 1-ը)
5-6 բարձր ռիսկ (3 պացիենտից 1-ը)
≥7 շատ բարձր ռիսկ (3 պացիենտից 2-ը)

 

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է Անեսթեզիոլոգների և ինտենսիվ թերապևտների հայկական միության անդամների կողմից, արդի գրականության հետևյալ աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա:

1. WHO Guidelines for pharmacological management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses Revised February 2010, http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/h1n1_guidelines _pharmaceutical_mngt.pdf

2. Rodrվguez A, et al. GETGAG; Infectious Diseases Work Group (GTEI) of Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC); Infections in Critically Ill Patients Study Group (GEIPC) of Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology. [Recommendations of the Infectious Diseases Work Group (GTEI) of the Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) and the Infections in Critically Ill Patients Study Group (GEIPC) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) for the diagnosis and treatment of influenza A/H1N1 in seriously ill adults admitted to the Intensive Care Unit]. Med Intensiva. 2012 Mar;36(2):103-37. doi: 10.1016/j.medin.2011.11.020. Epub 2012 Jan 13.

3. Matthew P. Crotty, PharmD, Shelby Meyers, Nicholas Hampton, PharmD, Stephanie Bledsoe, David J. Ritchie, PharmD, Richard S. Buller, PhD, Gregory A. Storch, MD, Scott T. Micek, PharmD, and Marin H. Kollef, MD Epidemiology, Co-Infections, and Outcomes of Viral Pneumonia in Adults An Observational Cohort Study Medicine (Baltimore). 2015 Dec; 94(50): e2332

4. Echenique IA, Chan PA, Chapin KC, Andrea SB, Fava JL, Mermel LA.Clinical characteristics and outcomes in hospitalized patients with respiratory viral co-infection during the 2009 H1N1 influenza pandemic. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e60845. doi: 10.1371/journal.pone.0060845. Print 2013.

5. Pfister R, Kochanek M, Leygeber T, Brun-Buisson C, Cuquemelle E, Machado MB, Piacentini E, Hammond NE, Ingram PR, Michels G.Procalcitonin for diagnosis of bacterial pneumonia in critically ill patients during 2009 H1N1 influenza pandemic: a prospective cohort study, systematic review and individual patient data meta-analysis. Crit Care. 2014 Mar 10;18(2):R44. doi: 10.1186/cc13760.

 

 

 

pin
Առողջապահության նախարարություն
08.11.2019
N 50-Ն
Հրաման