ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
11 հունիսի 2020 թվականի N 1856-Ա
ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 2-րդ հոդվածի 1-ին մասի 30-րդ կետը և Հայաստանի Հանրապետության վարչապետի 2018 թվականի հունիսի 11-ի թիվ 728-Լ որոշմամբ հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 18-րդ կետի 20-րդ ենթակետը,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել «Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի վարման կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Առողջապահության նախարարության հասարակայնության հետ կապերի բաժնի պետ Լիլիթ Բաբախանյանին`
ապահովել սույն հրամանի տեղադրումն Առողջապահության նախարարության պաշտոնական կայքում:
3. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:
ԱՐՍԵՆ ԹՈՐՈՍՅԱՆ
Հավելված
Հաստատված է
Առողջապահության նախարարի
2020 թվականի հունիսի 11-ի
թիվ 1856-Ա հրամանով
ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ
Արտահիվանդանոցային թոքաբորբը (ԱՀԹ) զարգանում է արտահիվանդանոցային պայմաններում կամ հիվանդանոց ընդունվելուց 48 ժամվա ընթացքում:
Պատճառագիտությունը`
1. ԱՀԹ-ի առավել հաճախ հայտնաբերվող հարուցիչները կարելի է դասակարգել երեք խմբի` տիպիկ բակտերիաներ, ատիպիկ բակտերիաներ («ատիպիկ»-ը վերաբերում է բետա-լակտամների հանդեպ կայունությամբ մանրէներին, Գրամի եղանակով ներկելուց վիզուալացման կամ ավանդական մանրէաբանական հետազոտությամբ աճի անհնարինությամբ մանրէներին) և շնչառական վիրուսներ:
ԱՀԹ-ի տիպիկ բակտերիալ հարուցիչներ են.
- Streptococcus pneumonia (pneumococcus)
- Haemophilus influenza
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Group A streptococci
- Աէրոբ Գրամ-բացասական մանրէներ (օր-կ` Klebsiella spp. or Escherichia coli):
Չնայած նրան, որ S. pneumoniae-ն ԱՀԹ-ի հայտնաբերվող ամենատարածված բակտերիալ պատճառն է, շատ հետազոտություններում պնևմոկոկային թոքաբորբերի դեպքերը նվազում են, ինչը մասամբ պայմանավորված է պնևմոկոկային պատվաստանյութի համատարած օգտագործման հետ:
ԱՀԹ-ի ատիպիկ բակտերիալ հարուցիչներ են.
- Legionella spp
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetii
ԱՀԹ-ի շնչառական վիրուսային հարուցիչներ են.
- Coronaviruses
- Influenza A and B viruses
- Rhinoviruses
- Parainfluenza viruses
- Adenoviruses
- Respiratory syncytial virus
- Human metapneumovirus
- Human bocaviruses
ԱՀԹ-ի պատճառագիտական ախտածինները, չնայած մոլեկուլյար և մանրէաբանական մեթոդների կիրառմանը, հնարավոր է լինում հայտնաբերել դեպքերի միայն կեսում:
Մոլեկուլյար մեթոդներ օգտագործելիս շնչառական վիրուսները հայտնաբերվում են ԱՀԹ-ով մեծահասակների մոտ շուրջ 1/3 դեպքերում:
Դեռևս հայտնի չէ առանձին շնչառական վիրուսների դերակատարությունը. որպես մեկ պաթոգեն կոֆակտոր` բակտերիալ ԱՀԹ-ի զարգացման մեջ, թե տրիգեր` ի պատասխան տիրոջ օրգանիզմի անկանոն իմունային արձագանքի:
2. Արյան ընդհանուր քննության տվյալները բնորոշ չեն և թույլ չեն տալիս եզրակացություն անել ԱՀԹ-ի հավանական պատճառագիտական գործոնի մասին: Այնուամենայնիվ, լեյկոցիտոզը > 10-12x109/լ, նեյտրոֆիլոզը և/կամ նեյտրոֆիլ- լիմֆոցիտային հարաբերակցությունը > 20, ցույց են տալիս բակտերիալ վարակի մեծ հավանականությունը:
Կլինիկան`
3. Շնչառական վիրուսային վարակները (այդ թվում COVID-19) կարող են հանգեցնել առաջնային վիրուսային թոքաբորբերի, ինչպես նաև նպաստել երկրորդային բակտերիալ թոքաբորբի զարգացմանը: Վերջինս առավել բնորոշ է գրիպի վիրուսով հարուցված վարակին:
4. Համաձայն ԱՀԿ-ի 2020թ. մայիսի 27-ի COVID-19-ի վարման ուղեցույցի, երկրորդային կամ ուղեկցող բակտերիալ վարակները հաճախակի չեն COVID-19-ով միջին ծանրության պացիենտների մոտ: Վերջերս կատարված համակարգված վերլուծության համաձայն` COVID-19-ով հոսպիտալիզացման ժամանակ միայն 8% դեպքերում է արձանագրվում երկրորդային բակտերիալ/սնկային վարակ:
5. Ռադիոլոգիական հետազոտությամբ` ինֆիլտրացիայի ինտերստիցիալ տիպը (մշուշապատ ապակի) առաջանում է ոչ բակտերիալ թոքաբորբերի ժամանակ, երբ բորբոքային արտազատուկը լցվում է միջալվեոլյար տարածություններ:
Ախտորոշումը`
6. COVID-19-ի դեպքում կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիան վաղ փոփոխությունները հայտնաբերելու հարցում հիվանդության առաջին օրերին ունի ցածր զգայունություն:
7. Վիրուսային թոքաբորբերի, այդ թվում COVID-19-ի դեպքում, շնչառական անբավարարությունը և հիպօքսեմիայի ծանրությունը գնահատելու համար խորհուրդ է տրվում կատարել պուլսօքսիմետրիա` SpO2 որոշմամբ:
8. COVID-19-ի միջին ծանրության ընթացքի դեպքում (առանց հիպօքսիայի թոքաբորբ) ռենտգենագրաֆիան կամ համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) կատարվում է հիվանդության սկզբում և ոչ շուտ, քան հակաբակտերիալ բուժումը սկսելուց 14 օր հետո:
Թոքերի ՀՇ ցուցումներ են`
ա) թոքաբորբի կլինիկական ախտանիշների ակնհայտ առկայության դեպքում թոքերի ռենտգեն նկարում փոփոխությունների բացակայություն,
բ) թոքաբորբին ոչ բնորոշ փոփոխություններ թոքերի ռենտգեն նկարում,
գ) ռեցեդիվող կամ ձգձգվող թոքաբորբի դեպքում, երբ թոքային հյուսվածքում ինֆիլտրատիվ փոփոխությունները շարունակվում են 1 ամսից ավելի:
9. ԱՀԹ դեպքում գերձայնային հետազոտություն (ԳՁՀ) կատարվում է պարապնևմոնիկ էքսուդատիվ պլևրիտի զարգացման դեպքում` պլևրայի վիճակը գնահատելու համար:
10. ԱՀԹ-ի ռադիոլոգիական փոփոխությունները դանդաղ են հետ զարգանում: Թոքաբորբի դինամիկան գնահատելու համար կրկնակի ռադիոլոգիական հետազոտությունն իրականացվում է ամբուլատոր պայմաններում` ախտանիշների հետզարգացումից 1-2 ամիս հետո:
11. ԱՀԹ-ի կլինիկական, լաբորատոր և ռադիոլոգիական նշանների երկարատև պահպանման դեպքում անհրաժեշտ է տարբերակիչ ախտորոշում անցկացնել թոքերի քաղցկեղի, տուբերկուլոզի և այլ հիվանդությունների միջև:
Բուժում`
12. Կասկածելի կամ հաստատված միջին ծանրության COVID-19-ով պացիենտներին հակաբիոտիկներ չեն նշանակվում, քանի դեռ չկա բակտերիալ վարակի կլինիկական կասկած:
13. COVID-19-ի դեպքում հակաբակտերիալ թերապիան նշանակվում է, եթե առկա են բակտերիալ վարակին բնորոշ նշաններ (թարախային խորխի զարգացում, լեյկոցիտոզ > 10x10(9)/լ, պրոկալցիտոնինի ավելացում >0,5 նգ/մլ):
14. Բակտերիալ վարակի կլինիկական կասկածի (առանց հիպօքսիայի արտահիվանդանոցային թոքաբորբեր) դեպքում ԱՀԹ-ի հակաբիոտիկային թերապիան պետք է իրականացվի` համաձայն Առողջապահության նախարարի 2019 թվականի հունիսի 10-ի թիվ 1529-Լ հրամանի հակաբիոտիկների ընտրության չափանիշների (հավելված 1):
15. Չհոսպիտալացված պացիենտներին համապատասխանաբար նշանակվում են առաջնային/հիմնական հասանելիության հակաբիոտիկները (օր.` ամօքսիցիլին կամ ամօքսիցիլին+քլավուլանաթթու)` դիտարկվող և պահուստային հակաբիոտիկների փոխարեն:
16. Այն պացիենտներին, որոնց մոտ կլինիկական և/կամ համաճարակաբանական տվյալներով ենթադրվում է գրիպի վիրուսով վարակվածություն, խորհուրդ է տրվում հակաբակտերիալ դեղերին ավելացնել օսելտամիվիր (տամիֆլյու):
17. Հակաբակտերիալ մեկնարկային բուժման արդյունավետությունը գնահատվում է բուժումը սկսելուց 48-72 ժամ անց: Դրական տեղաշարժի բացակայությունը ցուցում է լրացուցիչ հետազոտություններ իրականացնելու համար` ԱՀԹ հնարավոր բարդությունները հայտնաբերելու և հակաբակտերիալ բուժման մեջ շտկումներ կատարելու համար, հաշվի առնելով միկրոբիոլոգիական հետազոտության արդյունքները:
18. Էմպիրիկ հակաբիոտիկային թերապիայի տևողությունը անհատական է` կախված տարիքից, ուղեկցող հիվանդություններից, իմուն համակարգի վիճակից, բարդությունների առկայությունից, հայտնաբերված հարուցիչի տեսակից:
19. Անհայտ էթիոլոգիայի թեթև դեպքերում հակաբակտերիալ բուժման տևողությունը պետք է լինի որքան հնարավոր է կարճ, սովորաբար` 5-7 օր` նախապատվությունը տալով բերանային նշանակմանը, ծանր դեպքերում` 10 օր, իսկ ավելի երկար կուրս` 14-21 օր խորհուրդ է տրվում բարդությունների զարգացման (էմպիեմա, աբսցես), արտաթոքային ինֆեկցիայի օջախների առկայության, Staphylococcus aureus, Legionella spp. հարուցիչների առկայության դեպքում:
20. ԱՀԹ-ի առանձին կլինիկական, լաբորատոր և ռադիոլոգիական նշանների պահպանվելը չի հանդիսանում բացարձակ ցուցում հակաբակտերիալ բուժման շարունակման և նրա փոփոխման համար:
21. Երկարատև սուբֆեբրիլ ջերմությունը չի հանդիսանում բակտերիալ վարակի նշան:
22. Հակաբակտերիալ բուժման դադարեցման ցուցանիշ է`
- մարմնի ջերմաստիճանը < 37.2 oC ոչ պակաս, քան 48 ժամվա ընթացքում
- ինտոքսիկացիոն համախտանիշի բացակայություն
- թարախային խորխի բացակայություն
- շնչառության հաճախականություն <=20 շնչառական ակտ 1 րոպեում
- սատուրացիա >=90%
- լեյկոցիտների քանակ <10x10(9)/լ
23. ԱՀԹ-ից ամբուլատոր պայմաններում բուժվող պացիենտների մեծամասնության համար մանրէաբանական հետազոտությունը պարտադիր չէ:
24. Էմպիրիկ հակաբիոտիկային թերապիան սովորաբար հաջողված է լինում:
25. Հակաբակտերիալ բուժումը դադարեցնելու կամ փոփոխելու անհրաժեշտությունը պետք է վերանայել` հիմնվելով մանրէաբանական հետազոտության արդյունքների վրա, ինչպես նաև 2-3 օրվա ընթացքում դրական տեղաշարժի բացակայության դեպքում:
26. Հակաբակտերիալ դեղերի ընտրությունը և դրանց կիրառման եղանակը որոշվում է` հիմնվելով պացիենտի վիճակի ծանրության, կայունության առաջացման բարձր ռիսկի գործոնների վերլուծության (ուղեկցող հիվանդություններ, հակաբիոտիկների նախկին օգտագործումը և այլն), մանրէաբանական ախտորոշման արդյունքների վրա:
27. Հակաբիոտիկների լայնածավալ և անհիմն օգտագործումը չպետք է խրախուսվի, քանի որ դա կարող է հանգեցնել բակտերիալ կայունության ավելի բարձր ցուցանիշների, ինչը կազդի COVID-19 համաճարակի ընթացքում և դրանից հետո բնակչության շրջանում հիվանդությունների և մահերի բեռի վրա:
28. Հակաբիոտիկների գերօգտագործումը COVID-19-ի ժամանակ մեծացնում է բազմակայուն մանրէների առաջացման և փոխանցման ռիսկը, ինչը կապակցված է հիվանդացության և մահացության աճի հետ:
Հիվանդության պրոգնոզը և պացիենտի հոսպիտալացման ցուցումները`
29. Հիվանդության պրոգնոզը և պացիենտի հոսպիտալացման ցուցումները որոշելու համար օգտագործվում է հետևյալ պարզ ալգորիթմը.
CRB-65 սանդղակ, յուրաքանչյուր տողը 1 միավոր է
.__________________________________________________________________.
|. Գիտակցության խանգարում (C) |
|. Շնչառական շարժումների հաճախությունը >= 30/ր (R) |
|. Սիստոլիկ ճնշումը < 90 կամ դիաստոլիկ ճնշումը <= 60 մմ սնդ սյ (B) |
|. Տարիքը >= 65 տ (65) |
.__________________________________________________________________.
0 միավոր 1 - 2 միավոր 3 - 4 միավոր
| | |
\|/ \|/ \|/
մահացությունը - 1,2% մահացությունը - 8,15% մահացությունը - 31%
| | |
\|/ \|/ \|/
ամբուլատոր բուժում հոսպիտալացում անհապաղ հոսպիտալացում
Հավելված 1
ՀԱԿԱԲԱԿՏԵՐԻԱԼ ԴԵՂԱՄԻՋՈՑՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅԱՆ ՉԱՓԱՆԻՇՆԵՐԸ ԱՌԱՆՑ ՀԻՊՕՔՍԻԱՅԻ ԱՐՏԱՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԹՈՔԱԲՈՐԲԵՐԻ ԴԵՊՔՈՒՄ
1. Մեծահասակներին, որոնք չունեն ուղեկցող հիվանդություններ կամ չունեն ռիսկ հակաբիոտիկակայունության առաջացման *, ամբուլատոր պայմաններում արտահիվանդանոցային թոքաբորբի բուժման համար խորհուրդ է տրվում`
- առաջնային հասանելիության հակաբիոտիկ, ԱՌԱՋԻՆ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ -
Ամօքսիցիլին 1 գրամ օրական երեք անգամ
Կամ
- առաջնային հասանելիության հակաբիոտիկ, ԵՐԿՐՈՐԴ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ -
Դօքսիցիկլին 100 մգ օրական երկու անգամ
Կամ
- մշտադիտարկվող հակաբիոտիկ, ԵՐԿՐՈՐԴ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ - մակրոլիդ
Ազիթրոմիցին 500 մգ առաջին օրը, ապա 250 մգ օրական
Կամ
- կլարիթրոմիցին 500 մգ օրական երկու անգամ կամ կլարիթրոմիցին ER 1000 մգ օրական (միայն <25% մակրոլիդային կայունության ունեցող տարածքներում):
- Հակաբիոտիկակայունության ռիսկի գործոնները ներառում են` նախկինում շնչուղիներից MRSA-ի (Methicillin-resistant S. Aureus) կամ P. aeruginosa-ի անջատում կամ վերջին 90 օրվա ընթացքում հոսպիտալացում և հակաբիոտիկների պարենտերալ ստացում:
2. Մեծահասակներին, որոնք ունեն ուղեկցող հիվանդություններ (քրոնիկ սրտանոթային հիվանդություն, զարկերակային գերճնշում, շաքարային դիաբետ, ճարպակալում, քրոնիկ շնչառական հիվանդություն, իմունոդեֆիցիտային վիճակներ, քաղցկեղ և քրոնիկ երիկամային անբավարարություն, ալկոհոլիզմ, թմրամոլություն, թերսնուցում, ասպլենիա) ամբուլատոր պայմաններում արտահիվանդանոցային թոքաբորբի բուժման համար խորհուրդ է տրվում համակցված թերապիա կամ մոնոթերապիա.
Համակցված թերապիա
- առաջնային հասանելիության հակաբիոտիկ, ԱՌԱՋԻՆ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ - Ամօքսիցիլին+քլավուլանաթթու 500 մգ/125 մգ օրական երեք անգամ, կամ ամոքսիցիլին+քլավուլանաթթու 875 մգ/125 մգ օրական երկու անգամ, կամ 1000 մգ/125 մգ օրական երկու անգամ
և
մշտադիտարկվող հակաբիոտիկ, ԵՐԿՐՈՐԴ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ - մակրոլիդ Ազիթրոմիցին` առաջին օրը ազիթրոմիցին 500 մգ, իսկ հետո` օրական 250 մգ, կլարիթրոմիցին 500 մգ օրական երկու անգամ
կամ
առաջնային հասանելիության հակաբիոտիկ, ԵՐԿՐՈՐԴ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ - Դօքսիցիկլին 100 մգ օրական երկու անգամ կամ
Մոնոթերապիա. (այն պացիենտների համար, ովքեր չեն կարող օգտագործել բետա-լակտամ)
շնչառական ֆտորխինոլոն լևոֆլոքսացին օրական 750 մգ, մոքսիֆլոքսացին օրական 400 մգ:
Աղյուսակ 1. Բուժման նախնական ռազմավարություններ` ամբուլատոր պայմաններում արտահիվանդանոցային թոքաբորբի բուժման համար
._____________________________________________________________________.
|Առանց ուղեկցող հիվանդությունների |Ամօքսիցիլին կամ |
|կամ MRSA կայունության կամ |_________________________________|
|Pseudomonas aeruginosa |Դօքսիցիկլին կամ |
| |_________________________________|
| |Ազիթրոմիցին կամ Կլարիթրոմիցին |
|___________________________________|_________________________________|
|Ուղեկցող հիվանդություններով |Համակցված թերապիա |
| |Ամօքսիցիլին+քլավուլանաթթու |
| | և |
| |Ազիթրոմիցին կամ Կլարիթրոմիցին |
| |կամ Դօքսիցիկլին |
| | կամ |
| |_________________________________|
| |Մոնոթերապիա |
| |շնչառական ֆտորխինոլոն |
._____________________________________________________________________.
Աղյուսակ 2. Ախտանիշներ և նշաններ, որոնք ցուցում չեն հակաբակտերիալ բաժման համար
._____________________________________________________________________.
|Կայուն սուբֆեբրիլիտետ |Բակտերիալ վարակի այլ նշանների |
|37.0-37.2 oC |բացակայության դեպքում կարող է |
| |լինել ոչ վարակային բորբոքման |
| |դրսևորում, հետվարակային ասթենիա,|
| |ինչպես նաև դեղորայքային տենդ |
|___________________________________|_________________________________|
|Հազ |Կարող է դիտվել 1-2 ամսվա |
| |ընթացքում տարած վիրուսային |
| |թոքաբորբից հետո, հատկապես |
| |ծխողների և քրոնիկ օբստրուկտիվ |
| |հիվանդություն ունեցող պացիենտների|
| |մոտ |
|___________________________________|_________________________________|
|Խզզոցներ աուսկուլտացիայի ժամանակ |Կարող է դիտվել 3-4 շաբաթ կամ ավել|
| |վիրուսային թոքաբորբից հետո, և |
| |արտացոլել հիվանդության բնական |
| |ընթացքը |
|___________________________________|_________________________________|
|Համառ թուլություն, քրտինք |Հետվարակային ասթենիայի |
| |դրսևորումներ |
|___________________________________|_________________________________|
|Ռադիոգրաֆում մնացորդային |Կարող է դիտվել 1-2 ամսվա |
|փոփոխությունների պահպանում |ընթացքում տարած վիրուսային |
|(ինֆիլտրացիա, թոքային նկարի |թոքաբորբից հետո |
|ուժեղացում) | |
._____________________________________________________________________.
Գրականություն
1. Clinical management of COVID-19 disease. WHO interim guidance. 27 May 2020. WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5
2. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia, An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Joshua P. Metlay *, Grant W. Waterer *, Ann C. Long, Am J Respir Crit Care Med Vol 200, Iss 7, pp e45-e67, Oct 1, 2019
3. Վրեմեննիե մետօդիչեսկիե ռեկօմենդացիի. Պրօֆիլակտիկա, դիագնոստիկա ի լեչենիե նօվօյ կօրօնավիրուսնօյ ինֆեկցիի (COVID-19) (Վերսիյա 7 օտ 03.06.2020)
4. Վնեբօլնիչնայա պնեվմօնիյա. Կլինիչեսկիե ռեկօմենդացիի. Ռօսսիյսկօյե ռեսպիրատօրնօե օբշեստվօ Մեժրեգիօնալնայա ասսօցօացիյա պօ կլինիչեսկօյ միկրօբիօլօգիի ի անտիմիկրօբնօյ խիմիօտերապիի. 2018 (պերեսմօտր կաժդիե 3 գօդա)
5. Կլինիչեսկիե ռեկօմենդացիի պօ դիագնօստիկե, լեչենիյու ի պրօֆիլակտիկե տյաժօլօյ վնեբօլնիչնօյ պնեվմօնիի ու վզրօսլիխ. Ա.Գ. Չուչալին, Ա.Ի. Սինօպալնիկօվ, Ռ.Ս. Կօզլով, Ս.Ն. Ավդեեվ, Ի.Ե. Տյուրին, Վ.Ա. Ռուդնօվ, Ս.Ա. Ռաչինա, Օ.Վ. Ֆեսենկօ Ռօսսիյսկօե ռեսպիրատօրնօե օբշեստվօ (ՌՌՕ) Մեժրեգիօնալնայա ասսօցօացիյա պօ կլինիչեսկօյ միկրօբիօլօգիի ի անտիմիկրօբնօյ խիմիօտերապիի (ՄԱԿՄԱԽ)
6. Overview of community-acquired pneumonia in adults. Julio A Ramirez, MD, FACP. UpToDate. This topic last updated: Mar 13, 2020.
7. Ընտանեկան բժշկություն. Արտահիվանդանոցային թոքաբորբերի վարումը ամբուլատոր օղակում. Մ.Զ. Նարիմանյան, Կ.Լ. Մալայան, Ա.Ա. Կարապետյան. 2017-2018 ուս. տարի