(ուժը կորցրել է 07.08.08 թիվ 109-Ն հրաման)
i
100.0879.011106
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«01» 11 2006 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10006367
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՍՈՑԻԱԼԱԿԱՆ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅԱՆ
ՊԵՏԱԿԱՆ ՀԻՄՆԱԴՐԱՄ
3 օգոստոսի 2006 թ. N 879-Ն 8 օգոստոսի 2006 թ. N 116-Ն
ՀԱՄԱՏԵՂ ՀՐԱՄԱՆ
i
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՁԵՎԱԹՂԹԵՐՈՎ ԱՊԱՀՈՎԵԼՈՒ ԿԱՐԳԸ, ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ԵՎ ՔԱՂԱՔԱՑԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐԵԼՈՒ ՀԵՏ ԿԱՊՎԱԾ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԵՐՔԻՆ ԸՆԹԱՑԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Ի կատարումն Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2006 թվականի մարտի 30-ի «Ժամանակավոր անաշխատունակության դեպքերից պարտադիր սոցիալական ապահովագրության մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի կիրարկումն ապահովելու մասին» N 571 որոշման 3-րդ կետի.
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՆՔ`
1. Հաստատել`
1) Բժշկական հաստատությունները ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերով ապահովելու կարգը` համաձայն հավելված 1-ի.
2) ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները լրացնելու և քաղաքացիներին տրամադրելու հետ կապված` բժշկական հաստատության ներքին ընթացակարգը` համաձայն հավելված 2-ի:
2. Սույն հրամանի հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի առաջին տեղակալ Հ. Դարբինյանին:
3. Նախարարի իրավական խորհրդական Ս. Քրմոյանին` սույն հրամանը սահմանված կարգով ներկայացնել Հայաստանի Հանրապետության արդարադատության նախարարություն` պետական գրանցման:
(հրամանը խմբ. 23.03.07 թիվ 518-Ն հրաման)
Հավելված 1
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2007 թվականի մարտի 23-ի
N 518-Ն և
ՀՀ սոցիալական ապահովագրության
պետական հիմնադրամի նախագահի
2007 թվականի մարտի 19-ի
N 40-Ն համատեղ հրամանով
ԿԱՐԳ
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԸ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՁԵՎԱԹՂԹԵՐՈՎ ԱՊԱՀՈՎԵԼՈՒ
1. Սույն կարգով սահմանվում է բժշկական հաստատությունները ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերով ապահովելու կարգը:
2. Հայաստանի Հանրապետության սոցիալական ապահովագրության պետական հիմնադրամի (այսուհետ` պետական հիմնադրամ) կողմից տրամադրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարությունը (այսուհետ` առողջապահության նախարարություն) հատկացնում է`
1) Երևանի քաղաքապետարանի ենթակայության բժշկական հաստատություններին` Երևանի քաղաքապետարանի միջոցով.
2) Հայաստանի Հանրապետության մարզի տարածքում գործող բժշկական հաստատություններին (բացառությամբ առողջապահության նախարարության ենթակայության տակ գտնվող բժշկական հաստատությունների)` Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի միջոցով:
3. Առողջապահության նախարարության ենթակայության, ինչպես նաև Երևան քաղաքում գործող, սակայն Երևանի քաղաքապետարանի ենթակայության տակ չգտնվող բժշկական հաստատություններին ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը տրամադրվում են առողջապահության նախարարության կողմից:
4. Առողջապահության նախարարության կողմից տրամադրվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի վերաբերյալ առողջապահության նախարարության հաշվապահական հաշվառման բաժնում կազմվում և վարվում է հաշվառման գրանցամատյան /Ձև N 1-ը կցվում է/:
5. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթեր ստանալու համար ներկայացվում է հայտ /Ձև N 2-ը կցվում է/: Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված բժշկական հաստատությունները հայտը ներկայացնում են անմիջապես առողջապահության նախարարություն, իսկ սույն կարգի 2-րդ կետի 1-ին և 2-րդ ենթակետերում նշված բժշկական հաստատությունները համապատասխանաբար Երևանի քաղաքապետարան և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարան:
6. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթեր ստանալու համար ներկայացված հայտը պարունակում է հետևյալ տեղեկությունները`
1) իրավաբանական անձի անվանումը, կազմակերպական-իրավական ձևը, գտնվելու և գործունեության իրականացման վայրերը.
2) հայցվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի քանակը.
3) իրավաբանական անձի պետական գրանցման վկայականի պատճենը:
7. Հայտին կից ներկայացվում են դիմողի բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնելու լիցենզիայի, առողջապահության նախարարության հետ կնքված պետության կողմից երաշխավորված բժշկական օգնության և սպասարկում իրականացնելու վերաբերյալ պետական պատվերի տեղադրման մասին պայմանագրի, իրավաբանական անձի պետական գրանցման վկայականի պատճենները:
8. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը ստանալու համար ներկայացված հայտը մերժվում է, եթե`
1) դիմողը չունի առողջապահության նախարարության հետ կնքված պետության կողմից երաշխավորված բժշկական օգնության և սպասարկում իրականացնելու վերաբերյալ պետական պատվերի տեղադրման մասին պայմանագիր.
2) դիմողը չունի բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնելու լիցենզիա:
9. Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված բժշկական հաստատությունների կողմից առողջապահության նախարարություն ներկայացված հայտերը բավարարելը կամ դրանք մերժելը որոշվում է առողջապահության նախարարության, իսկ 2-րդ կետի 1-ին և 2-րդ ենթակետերում նշված բժշկական հաստատությունների հայտերը` համապատասխանաբար Երևանի քաղաքապետարանի և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի իրավասու անձի որոշմամբ:
10. Հայտը մերժելու վերաբերյալ որոշման մեջ հստակ պետք է նշվեն մերժման պատճառները: Հայտը գրավոր մերժվում է մուտքագրվելու օրվանից 5 աշխատանքային օրվա ընթացքում:
11. Երևանի քաղաքապետարանը և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանը ամփոփելով ներկայացված հայտերը, դիմում են առողջապահության նախարարություն` ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթեր ստանալու համար: Դիմումի մեջ նշվում է դիմում ներկայացնող պետական մարմնի անվանումը, հայցվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի ընդհանուր քանակը: Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի ենթակայության տակ չգտնվող բժշկական հաստատությունների հայտերը մարզպետարանի կողմից ամփոփվում և ներկայացվում են առանձին:
12. Առողջապահության նախարարություն ներկայացված հայտը բավարարելու դեպքում, ինչպես նաև Երևանի քաղաքապետարանի, Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի ներկայացրած դիմումների համաձայն հատկացվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի փաթեթը առողջապահության նախարարության լիազորված պաշտոնատար անձի կողմից առձեռն տրամադրվում է հայտ ներկայացնողի կամ Երևանի քաղաքապետարանի, Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարանի կողմից լիազորված անձին` նախապես նրա ներկայությամբ հայցվող քանակի ձևաթղթերի թիվը ստուգելուց և ձևաթղթերը փաթեթավորելուց ու փաթեթը կնքելուց հետո:
13. Բժշկական հաստատությունում սխալ լրացված և քաղաքացիներին չտրամադրված, ինչպես նաև խոտանված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը ենթակա են հաշվառման և վերադարձման: Այդ նպատակով բժշկական հաստատության տնօրենի հրամանով ստեղծվում է հանձնաժողով, որի կողմից կազմված ակտի հիման վրա սխալ լրացված և քաղաքացիներին չտրամադրված, ինչպես նաև խոտանված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները վերադարձվում են այն մարմիններին, ում կողմից ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները տրամադրվել են բժշկական հաստատությանը:
14. Սույն կարգի 12-րդ կետով սահմանված կարգով Երևանի քաղաքապետարան և Հայաստանի Հանրապետության մարզպետարաններ վերադարձված, սխալ լրացված և քաղաքացիներին չտրամադրված, ինչպես նաև խոտանված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները ընդունման-հանձնման ակտով վերադարձվում են առողջապահության նախարարություն:
15. Սույն կարգի 13-րդ կետով սահմանված կարգով առողջապահության նախարարություն վերադարձված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները տրամադրվում են պետական հիմնադրամին:
Ձև N 1
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ
.__________________________________________________________________________
|Հ/հ|Ժամանակավոր |Տրվող |Ժամանակավոր |Ժամանակավոր |
| |անաշխատունակության|ժամանակավոր|անաշխատունակության |անաշխատունակու- |
| |թերթիկներ ստացող |անաշխատու- |թերթիկների սերիան և |թյան թերթիկների |
| |կազմակերպության |նակության |համարը (նշվում է ըստ|տրման օրը, ամիսը,|
| |կամ պետական կամ |թերթիկների |հերթականության տրված|տարեթիվը |
| |տարածքային մարմնի |քանակը |առաջին և վերջին | |
| |անվանումը | |ժամանակավոր | |
| | | |անաշխատունակության | |
| | | |թերթիկների համարը և | |
| | | |սերիան) | |
|___|__________________|___________|____________________|_________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|___|__________________|___________|____________________|_________________|
|___|__________________|___________|____________________|_________________|
|___|__________________|___________|____________________|_________________|
.__________________________________________________________________________
.____ _______________________________________.
|Հ/հ| |Ժամանակավոր |Ժամանակավոր |
| | |անաշխատունակության|անաշխատունակության |
| | |թերթիկներ ստացող |թերթիկներ տրամադրող|
| | |պատասխանատու անձի |պատասխանատու անձի |
| | |անունը, ազգանունը,|անունը, ազգանունը, |
| | |ստորագրությունը |ստորագրությունը |
|___| |__________________|___________________|
| 1 | | 6 | 7 |
|___| |__________________|___________________|
|___| |__________________|___________________|
|___| |__________________|___________________|
.____ _______________________________________.
Ձև N 2
ՀԱՅՏ
ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ ՁԵՎԱԹՂԹԵՐ ՍՏԱՆԱԼՈՒ
1. Իրավաբանական անձի անվանումը -
2. Կազմակերպական-իրավական ձևը -
3. Իրավաբանական անձի գտնվելու վայրը -
4. Գործունեության իրականացման վայրը -
5. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերի քանակը - (որը հայցվում է կազմակերպության կողմից):
Կից ներկայացվող փաստաթղթերը`
1. Իրավաբանական անձի բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնելու լիցենզիայի պատճենը:
2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության հետ կնքված պետության կողմից երաշխավորված բժշկական օգնության և սպասարկում իրականացնելու վերաբերյալ պետական պատվերի տեղադրման մասին պայմանագրի պատճենը:
3. Իրավաբանական անձի պետական գրանցման վկայականի պատճենը:
Հավելված 2
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2007 թվականի մարտի 23-ի
N 518-Ն և
ՀՀ սոցիալական ապահովագրության
պետական հիմնադրամի նախագահի
2007 թվականի մարտի 19-ի
N 40-Ն համատեղ հրամանով
ՆԵՐՔԻՆ ԸՆԹԱՑԱԿԱՐԳ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԸ ԼՐԱՑՆԵԼՈՒ ԵՎ ՔԱՂԱՔԱՑԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐԵԼՈՒ ՀԵՏ ԿԱՊՎԱԾ` ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ
1. Սույն ներքին ընթացակարգով սահմանվում է բժշկական հաստատությունների կողմից ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները լրացնելու և դրանք քաղաքացիներին տրամադրելու կարգը:
2. Ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների լրացման և տրամադրման գործընթացը իրականացնելու համար բժշկական հաստատություններում տնօրենի հրամանով նշանակվում է պատասխանատու անձ կամ ստեղծվում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրման բաժին, իսկ նման բաժնի առկայության դեպքում թերթիկները տրամադրվում են այդ բաժնի կողմից:
3. Սույն հրամանի հավելված 1-ով հաստատված կարգով բժշկական հաստատություններին տրամադրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների ձևաթղթերը պահվում են սույն ներքին ընթացակարգի 2-րդ կետում նշված պատասխանատու անձի մոտ կամ բաժնում:
4. Քաղաքացիներին տրամադրվող ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների վերաբերյալ բժշկական հաստատություններում վարվում է գրանցամատյան /Ձև N 3-ը կցվում է/:
5. Ամբուլատոր պայմաններում բուժման անհրաժեշտության հետևանքով առաջացած անաշխատունակության դեպքում քաղաքացու դիմելու /անաշխատունակությունը ծագելու/ օրը բուժող բժիշկը ամբուլատոր բժշկական քարտում կատարում է համապատասխան գրառումներ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի բացման վերաբերյալ, նշում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ տալու օբյեկտիվ տվյալները, ախտորոշումը, նշանակված բուժումը, առաջարկված ռեժիմը, կոնսուլտացիաների ու լաբորատոր-ախտորոշիչ հետազոտությունների տվյալները, հիվանդի հաջորդ հաճախման կամ բժշկի տնային այցելության ժամկետը:
6. Սույն ներքին ընթացակարգի 5-րդ կետում նշված տեղեկությունների հիման վրա սույն ներքին ընթացակարգի 2-րդ կետում նշված պատասխանատու անձը կամ բաժինը ամբուլատոր-պոլիկլինիկական պայմաններում բուժում ստացող քաղաքացու համար դուրս է գրում ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ, գրանցամատյանում լրացնում է անաշխատունակ ճանաչված անձի տվյալները, որից հետո ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը տրվում է բուժող բժշկին` լրացնելու համար: Բուժող բժիշկը լրացնում և ստորագրում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը, որից հետո այն կնքվում է բժշկական հաստատության կնիքով: Կնքված և ստորագրված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը քաղաքացուն տրամադրվում է բուժող բժշկի կողմից:
7. Հիվանդանոցային պայմաններում բուժվող քաղաքացու ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը լրացվում է սույն կարգի 2-րդ կետում նշված պատասխանատու անձի կամ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրման բաժնի կողմից` ներկայացված էպիկրիզի հիման վրա: Լրացված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը ստորագրվում է բուժող բժշկի և բաժանմունքի վարիչի կողմից, ապա կնքվում է բժշկական հաստատության կնիքով:
Ստորագրված և կնքված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը քաղաքացուն տրամադրում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների համար պատասխանատու անձը կամ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրման բաժինը:
8. Լրացված ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի սերիան, համարը ու տրման ամսաթիվը նշվում է ամբուլատոր պայմաններում բուժում ստանալու դեպքում քաղաքացու ամբուլատոր բժշկական քարտում, հիվանդանոցային պայմաններում բուժում ստանալու դեպքում` քաղաքացու հիվանդության պատմության մեջ:
9. Տնային պայմաններում ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկներ տրամադրելու նպատակով ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները բժշկական հաստատության պատասխանատու անձի կամ տրման բաժնի կողմից բաշխվում են առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժիշկներին, որոնք հիվանդ քաղաքացու կամ նրա հարազատների կանչի հիման վրա կատարած տնային այցելության օրը /անաշխատունակությունը ծագելու/ հիվանդի ամբուլատոր քարտում կատարում են սույն ներքին ընթացակարգի 5-րդ կետում նշված գրառումները: Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժիշկը տնային այցելություն կատարելու օրը իր հետ ունենում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի ձևաթուղթ և տնային այցելությունների ընթացքում ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկների տրամադրման գրանցամատյան /Ձև N 4-ը կցվում է/: Առողջության առաջնային պահպանման ծառայություններ մատուցող բժիշկը ամբուլատոր քարտում կատարված գրառումների հիման վրա հիվանդ քաղաքացուն տնային այցելություն կատարելու ժամանակ լրացնում է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը և տնային այցելությունների համար նախատեսված գրանցամատյանը: Քաղաքացու աշխատունակության վերականգնման օրը ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկը բուժող բժշկի կողմից ստորագրվում է և կնքվում է բժշկական հաստատության կնիքով: Կնքված և ստորագրված թերթիկը քաղաքացուն տրամադրվում է բուժող բժշկի կողմից:
10. Բժշկական հաստատություններում բուժող բժիշկների մոտ ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի կորստի դեպքում կազմվում է ակտ բժշկական հաստատության տնօրենի կողմից ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի անվավեր ճանաչման վերաբերյալ` բուժող բժշկի բացատրագրի հիման վրա: Կատարվածի վերաբերյալ բժշկական հաստատության տնօրենը գրավոր տեղեկացնում է այն մարմիններին, ում կողմից ստացել է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկները` կցելով ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկի անվավեր ճանաչման վերաբերյալ ակտի պատճենը:
Ձև N 3
ԳՐԱՆՑԱՄԱՏՅԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՀԱՍՏԱՏՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ ՔԱՂԱՔԱՑԻՆԵՐԻՆ ՏՐԱՄԱԴՐՎՈՂ ԺԱՄԱՆԱԿԱՎՈՐ ԱՆԱՇԽԱՏՈՒՆԱԿՈՒԹՅԱՆ ԹԵՐԹԻԿՆԵՐԻ
.__________________________________________________________________________
|N/N|Տվյալ բուժ- |Այլ բուժ- |Հիվանդի |Տա- |Բնակ- |Աշխատա- |Ախտորոշում |
| |հաստատության|հաստատության|անունը, |րիքը|ության|վայրը և | |
| |կողմից տրված|կողմից տրված|ազգանունը,| |վայրը |մասնագի-| |
| |ժամանակավոր |ժամանակավոր |հայրանունը| | |տությու-| |
| |անաշխատու- |անաշխատու- | | | |նը | |
| |նակության |նակության | | | | | |
| |թերթիկի |թերթիկի | | | | | |
| |համարը |համար | | | | | |
| |____________|____________| | | | |___________|
| |նախ- |շարու-|նախ- |շարու-| | | | |առաջ-|վերջ-|
| |նական|նակու-|նական|նակու-| | | | |նակի |նական|
| | |թյունը| |թյունը| | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 2 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 3 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 4 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 5 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 6 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 7 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 8 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 9 | | | | | | | | | | |
|___|_____|______|_____|______|__________|____|______|________|_____|_____|
| 10| | | | | | | | | | |
.__________________________________________________________________________
.____ ____________________________________________________________________.
|N/N| |Բժշկի անունը, ազգանունը |Ազատված է |Աշխատանքից |Նշում այդ |
| | | |աշխատանքային|ազատելու |հիվանդին այլ |
| | | |պարտականու- |օրացուցային|բուժհաստատու- |
| | | |թյունների |օրերի |թյուններ |
| | | |կատարումից |ընդհանուր |ուղեգրելու |
| | |___________________________|____________|թիվը |վերաբերյալ |
| | |Ժամանակավոր |Ժամանակավոր |որ |մինչև | | |
| | |անաշխատու- |անաշխատու- |օրվա-|որ օրը| | |
| | |նակության |նակության |նից | | | |
| | |թերթիկը բացող|թերթիկը փակող| | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 1 | | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 2 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 3 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 4 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 5 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 6 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 7 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 8 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
| 9 | | | | | | | |
|___| |_____________|_____________|_____|______|___________|______________|
|10 | | | | | | | |
.____ ____________________________________________________________________.