i
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
10 մայիսի 2019 թվականի N 25-Ն
ԾԽԱԽՈՏԻ ՕԳՏԱԳՈՐԾՄԱՆ ԴԱԴԱՐԵՑՄԱՆՆ ՈՒՂՂՎԱԾ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅԱՆ ԱՆՑԿԱՑՄԱՆ ԵՎ ԾԽԱԽՈՏԻ ԿԱԽՎԱԾՈՒԹՅԱՆ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ
1. Հաստատել` «Ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված խորհրդատվության անցկացման և ծխախոտի կախվածության վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Ա. Թորոսյան
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
10 մայիսի 2019 թ.
N 25-Ն հրամանի
ԾԽԱԽՈՏԻ ՕԳՏԱԳՈՐԾՄԱՆ ԴԱԴԱՐԵՑՄԱՆՆ ՈՒՂՂՎԱԾ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅԱՆ ԱՆՑԿԱՑՄԱՆ ԵՎ ԾԽԱԽՈՏԻ ԿԱԽՎԱԾՈՒԹՅԱՆ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Ծխախոտի օգտագործումը համաշխարհային մահացության և հաշմանդամացման ցուցանիշի կանխարգելե առաջատար պատճառներից է: Ըստ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) գնահատման 2016 թվականին աշխարհում գրանցվել է ծխախոտի օգտագործման հետ կապված ավելի քան 7 միլիոն մահ, որոնցից ավելի քան 6 միլիոնը ծխախոտի ուղղակի ազդեցության, իսկ մոտ 890 000-ը` երկրորդային ծխի պատճառով: Ծխախոտի օգտագործումը կապված է այնպիսի սուր և քրոնիկ հիվանդությունների ռիսկի բարձրացման հետ, ինչպիսիք են` պսակաձև անոթների հիվանդություններ (2-4 անգամ), կաթված (2-4 անգամ), թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն, տարբեր տեղադրության և ծագման չարորակ նորագոյացություններ` թոքի (25-26 անգամ), միզապարկի, արգանդի վզիկի, հաստ և ուղիղ աղու, կերակրափողի, ստամոքսի, լյարդի, կոկորդի, երիկամի և միզածորանի, բերանըմպանի, ենթաստամոքսային գեղձի, շնչափողի, բրոնխների, արյան, ինչպես նաև կնոջ և տղամարդու անպտղություն, հղիության կրելախախտ, մահածություն, ցածր քաշով նորածիններ, նորածնային հանկարծամահություն, արտաարգանդային հղիություն, բնածին արատներ, օստեոպորոզ, ատամների և լնդերի ախտահարում, կատարակտ, դեղին բծի տարիքային ապասերում, իմունաճնշում, շաքարային դիաբետ, ռևմատոիդ արթրիտ և այլն: Ծխախոտի օգտագործման դադարեցումը բերում է ծխախոտի օգտագործման հետ կապված հիվանդությունների առաջացման և այդ պատճառներից մահացության ռիսկի նվազման:
Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության վիճակագրական տվյալների համաձայն` Հայաստանում 16 տարեկանից բարձր տղամարդկանց կեսից ավելին ամենօրյա ծխող է: Կանանց շրջանում ծխախոտի օգտագործման ցուցանիշը հասնում է 5%-ի:
Ծխախոտի օգտագործման դադարեցման փաստահեն արդյունավետ միջամտություններն են ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն աջակցող խորհրդատվությունը, դեղորայքային բուժումը նիկոտինային փոխարինիչներով (սպեղանի, մաստակ, լոզան, ներքթային ցողաշիթ, ներշնչակ), բուպրոպրիոնով, վարենիկլինով, ցիտիզինով, կլոնիդինով, նորտրիպտիլինով, ինչպես նաև համակցված ռազմավարական մոտեցումը: Ծխախոտի օգտագործման հետ կապված լրացուցիչ ռիսկեր պարունակող խմբեր են դեռահասները և հղիները, ուստի այս խմբերի շրջանում պահանջվում է լրացուցիչ խորհրդատվություն հավելյալ ռիսկերի վերաբերյալ:
Սույն Գործելակարգը համահունչ է Հայաստանի Հանրապետությունում Միացյալ ազգերի կազմակերպության (ՄԱԿ) «Օրակարգ 2030»-ի Կայուն զարգացման 3-րդ նպատակի 3.ա թիրախի իրականացման և տեղայնացման միջոցառման պահանջներին (ուժեղացնել ԱՀԿ-ի ծխախոտի վերահսկման կոնվենցիայի իրագործումը): Վերջինից բխում է Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կողմից մշակված «Ծխախոտի օգտագործման և ծխախոտի ծխի ազդեցության հետևանքով առողջությանը հասցվող վնասի նվազեցման և կանխարգելման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի նախագիծը: Սույն օրենքի նախագծի Հոդված 11-ի 2-րդ մասով սահմանվում է. «Ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանը, ծխախոտի կախվածության բուժմանը և ծխախոտի օգտագործման հետևանքների նվազեցմանն ուղղված բժշկական օգնությունը և սպասարկումը իրականացվում է առողջապահության ոլորտի լիազոր մարմնի կողմից սահմանված գործելակարգի համաձայն»: Սույն փաստաթուղթը հանդիսանում է վերոնշյալ օրենքի նախագծով նախատեսվող և առողջապահության ոլորտի լիազոր մարմնի կողմից սահմանվող գործելակարգը` համաձայն ներքոբերյալ բովանդակությամբ:
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է ծխախոտ օգտագործող անձը (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
Ծխախոտ օգտագործող պացիենտի մոդել
._____________________________________________________________________.
|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ | Բաղադրիչի նկարագրությունը |
|_______________________________|_____________________________________|
|Նոզոլոգիական ձևը |Ծխախոտի օգտագործման հետ կապված մտավոր|
| |և վարքային խանգարումներ |
| |Ծխախոտի օգտագործում |
|_______________________________|_____________________________________|
|Տարիքային կարգավիճակ |Մեծահասակներ և դեռահասներ |
|_______________________________|_____________________________________|
|Հիվանդության աստիճանը |Ցանկացած |
|_______________________________|_____________________________________|
|Հիվանդության փուլը |Ցանկացած |
|_______________________________|_____________________________________|
|Բարդությունները |Ցանկացած |
|_______________________________|_____________________________________|
|Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |F17, Z72.0 |
|Կոդը ըստ ՀՄԴ-11 |6C4A, QE13 |
|_______________________________|_____________________________________|
|Բուժօգնության ցուցաբերման |Արտահիվանդանոցային, հիվանդանոցային |
|պայմանները | |
._____________________________________________________________________.
Հապավումներ
ԱՔԹԴ - անատոմիաքիմիաթերապևտիկ դասակարգում
ԴԹԽ - դեղաբանաթերապևտիկ խումբ
ԿՕԴ - կողմնորոշիչ օրական դեղաչափ
ՀՄԴ - հիվանդությունների միջազգային դասակարգում
ՀԿԴ - համարժեք կուրսային դեղաչափ
ՄՈԱ - միջազգային ոչ պատենտավորված անվանում
ն/ը - ներքին ընդունման, բերանացի
Սույն Գործելակարգում աստղանիշով (*) նշված դեղորայքը փաստաթղթի մշակման պահին գրանցված չի եղել Հայաստանի Հանրապետությունում:
1. Հարցում և խորհրդատվություն
1.1. Ցանկացած գանգատով, հիվանդությամբ, կանխարգելիչ, ստուգիչ, հսկողական, միջամտողական կամ նախավիրահատական այցի ժամանակ
1.1.1. մեծահասակ և դեռահաս պացիենտներին հարցնել ծխախոտի օգտագործման կամ օգտագործման կարգավիճակի փոփոխության մասին (ներկա, նախկինում, երբեք),
1.1.2. ծխախոտ օգտագործող մեծահասակ և դեռահաս պացիենտներին տրամադրել ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված խորհրդատվություն:
1.2. Ծխախոտ օգտագործող մեծահասակ և դեռահաս պացիենտներին ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված խորհրդատվություն տրամադրել կլինիկական գործունեություն ծավալելիս` անկախ բժշկական մասնագիտությունից, մասնագիտացումից, առողջության պահպանման օղակից, բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հիմնարկի բնույթից և զբաղեցրած դիրքից:
1.3. Կարող է դիտարկվել ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված որոշակի խորհրդատվության տրամադրում համապատասխան դասընթաց և պատրաստություն անցած միջին բուժանձնակազմի կողմից:
1.4. Ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված խորհրդատվությունն իրականացնել հետևյալ քայլերով (5 «A»-երի սկզբունք).
1.4.1. Ask. հարցնել ծխախոտի օգտագործման մասին,
1.4.2. Advise. պարզ, համոզիչ և անձնավորված կերպով խորհուրդ տալ դադարեցնել ծխելը և առաջարկել աջակցություն,
1.4.3. Assess. գնահատել ծխելը դադարեցնելու պատրաստակամությունը,
1.4.4. Assisst. աջակցել դադարեցնելուն, այդ թվում` վարքային խորհրդատվություն և առաջին ընտրության դեղորայքի նշանակում,
1.4.5. Arrange. կազմակերպել հետագա հսկողությունը և շարունակական աջակցության տրամադրումը (սահմանել երկրորդ այցը` նախընտրելի է ծխելը դադարեցնելուց 1 շաբաթվա ընթացքում, իսկ երրորդ այցը` նախընտրելի է 1 ամսվա ընթացքում):
1.5. Ծխելը դադարեցնելուն պատրաստակամ պացիենտներին խորհրդատվության շրջանակներում աջակցել
1.5.1. կազմել ծխելը դադարեցնելու պլան (սահմանել վերջնաժամկետ` նախընտրելի է մինչև 2 շաբաթ),
1.5.2. խրախուսել, տեղյակ պահել ընտանիքի անդամներին, ընկերներին և գործընկերներին և ակնկալել նրանցից փոխըմբռնում և աջակցություն,
1.5.3. կանխատեսել սպասվելիք խոչընդոտները,
1.5.4. մինչ ծխելը դադարեցնելը խուսափել ծխել այն վայրերում, որտեղ անցկացվում է օրվա ամենաշատ ժամանակը (աշխատավայր, տուն, ավտոմեքենա):
1.6. Ծխախոտի օգտագործման դադարեցմանն ուղղված խորհրդատվությունը ծխելը դադարեցնելուն ոչ պատրաստակամ պացիենտների շրջանում իրականացնել մոտիվացման հետևյալ քայլերով (5 «R»-երի սկզբունք).
1.6.1. Relevance. խրախուսել պացիենտին մատնանշել, թե ինչու է ծխելը դադարեցնելը անձնապես կարևոր իր համար (հիվանդության վիճակ, հիվանդության ռիսկ, առողջական մտահոգություններ, ընտանեկան կամ սոցիալական դրություն, տանը երեխաներ, սեռ, տարիք, նախկինում ծխելը դադարեցնելու փորձ, դադարեցնելու անձնական խոչընդոտներ և այլն),
1.6.2. Risks. հարցնել պացիենտին ծխախոտի օգտագործման հնարավոր բացասական հետևանքների մասին և լրացնել պացիենտի կողմից չնշված ռիսկերը, որոնք հատկապես իր անհատական դեպքում կարևոր են` ընդգծելով, որ խեժի կամ նիկոտինի ցածր պարունակությամբ ծխախոտների կամ ծխախոտի այլ տարբերակների օգտագործումը (անծուխ ծխախոտ, ծխագլանակ, ծխամորճ) չեն նվազեցնում այդ ռիսկերը:
1.6.2.1. Մոտակա ռիսկեր` շնչարգելություն, ասթմայի սրացում, շնչառական վարակների բարձր ռիսկ, վնաս հղիությանը, անսեռունակություն, անպտղություն:
1.6.2.2. Հեռակա ռիսկեր` սրտամկանի ինֆարկտ, ուղեղի կաթված, թոքի և այլ քաղցկեղներ, թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն, օստեոպորոզ, հաշմանդամացում, մշտական խնամքի կարիք:
1.6.2.2.1. Կարող է դիտարկվել սպիրոմետրիկ ցուցանիշներով թոքային տարիքի տեղեկատվության տրամադրում:
1.6.2.3. Ընտանեկան ռիսկեր` ամուսնու մոտ սրտային հիվանդությունների և թոքի քաղցկեղի, ցածր քաշով երեխայի ծնվելու, նորածնային հանկարծամահության, երեխաների մոտ ասթմայի, միջին ականջի հիվանդությունների և շնչառական վարակների ռիսկի բարձրացում:
1.6.3. Rewards. հարցնել պացիենտին ծխախոտի դադարեցման դրական հետևանքների և օգուտների մասին և լրացնել պացիենտի կողմից չնշված դրական հետևանքները և օգուտները, որոնք հատկապես իր անհատական դեպքում կարևոր են:
1.6.3.1. Առողջության և ինքնազգացողության բարելավում:
1.6.3.2. Համային և հոտառական զգացողությունների բարելավում:
1.6.3.3. Ֆինանսական և տնտեսական խնայումներ:
1.6.3.4. Տան, ավտոմեքենայի, հագուստի, շնչառության տհաճ հոտի վերացում:
1.6.3.5. Լավ օրինակի ծառայում երեխաների համար` նվազեցնելով հետագայում նրանց կողմից ծխախոտի օգտագործման ռիսկը:
1.6.3.6. Երեխաների առողջության պահպանում:
1.6.3.7. Ֆիզիկական կարողությունների բարձրացում:
1.6.3.8. Տեսքի բարելավում` կնճիռների առաջացման արագության նվազում, մաշկի որակի բարելավում և ատամների սպիտակեցում:
1.6.4. Roadblocks. հարցնել պացիենտին ծխախոտի դադարեցման անհատական խոչընդոտների վերաբերյալ և տրամադրել աջակցություն, այդ թվում` գործնական և վարքային խորհրդատվություն և առաջին ընտրության դեղորայքի նշանակում:
1.6.4.1. Զրկանքի համախտանիշ:
1.6.4.2. Ձախողման վախ:
1.6.4.3. Քաշի ավելացում:
1.6.4.4. Աջակցության պակաս:
1.6.4.5. Դեպրեսիա:
1.6.4.6. Ծխախոտի օգտագործման վայելք:
1.6.4.7. Շրջապատված լինել ծխողներով:
1.6.4.8. Արդյունավետ բուժման տարբերակների մասին սահմանափակ տեղեկացվածություն:
1.6.5. Repetition. կրկնել մոտիվացիոն խորհրդատվությունը ծխելը դադարեցնելուն ոչ պատրաստակամ պացիենտների շրջանում յուրաքանչյուր այցի ժամանակ` ընդգծելով, որ ծխող մարդկանց մեծ մասը մի քանի անգամ փորձում են դադարեցնել ծխելը մինչ հաջողելը:
1.7. Ծխախոտի օգտագործման դադարեցման խոչընդոտների առկայության դեպքում տրամադրել գործնական խորհրդատվություն` խնդիրների լուծման ուղիների և հմտությունների կրթում:
1.7.1. Ճանաչել վտանգավոր իրադրությունները, որոնք բարձրացնում են ծխելու ռիսկը (օր.` բացասական հույզեր, սթրես, գտնվել ծխողների շրջանում, ալկոհոլի օգտագործում, ծխախոտի առկայություն, ծխելու անհագ ցանկություն):
1.7.2. Մշակել վտանգավոր իրադրություններում հաղթահարող հմտություններ`
1.7.2.1. կանխատեսել և խուսափել վտանգավոր իրադրությունների հետ բախվելուց,
1.7.2.2. մշակել կոգնիտիվ ռազմավարություններ, որոնք կկանխեն տրամադրության անկումը,
1.7.2.3. վարել կենսակերպ, որը կնվազեցնի սթրեսը և կբարելավի կյանքի որակը,
1.7.2.4. մշակել կոգնիտիվ և վարքային ռազմավարություններ, որոնք կհաղթահարեն ծխելու անհագ ցանկությունը (օր.` ուշադրության շեղում, առօրյա գործողությունների փոփոխություն):
1.7.3. Պարզել նախորդ դադարեցման փորձի ժամանակ օգնող և խոչընդոտող գործոնները, և հիմնվել նախորդ հաջողությունների վրա:
1.7.4. Խուսափել ալկոհոլի օգտագործումից կամ սահմանափակել այն:
1.7.5. Հորդորել ծխող տան անդամներին նույնպես դադարեցնել ծխելը կամ ծխել ոչ իր ներկայությամբ:
1.7.6. Տեղեկացնել, որ
1.7.6.1. ծխախոտի անգամ մեկ շունչը բարձրացնում է ախտադարձի հավանականությունը,
1.7.6.2. զրկանքի ախտանշանների պիկը առաջին 1-2 շաբաթն է, սակայն կարող են մնալ մինչև մի քանի ամիս,
1.7.6.3. ծխախոտի օգտագործումն ունի կախվածություն առաջացնող բնույթ,
1.7.6.4. երբևէ ծխողների կեսն այժմ չի ծխում,
1.7.6.5. ծխախոտի կախվածության բուժում կա:
1.8. Անհատական առերես խորհրդատվությունից բացի, լրացուցիչ կարող է դիտարկվել խմբային և հեռախոսային խորհրդատվության տրամադրում:
1.9. Խորհրդատվության տրամադրումից բացի, առկայության դեպքում լրացուցիչ կարող է դիտարկվել թղթային, թվային, հեռախոսային (թեժ գիծ), համակարգչային կամ համացանցային աջակցող միջոցների տրամադրում և օգտագործման ուղղորդում:
1.10. Ծխելը դադարեցնող պացիենտի հետ փորձել կազմակերպել առնվազն 4 այց:
1.11. Հսկողական այցի ժամանակ դադարեցում չգրանցելու դեպքում վերանայել հանգամանքները, վերատրամադրել խորհրդատվություն և դիտարկել առավել ինտենսիվ բուժական ռազմավարության ընտրություն:
1.12. Հսկողական այցի ժամանակ դադարեցում գրանցելու դեպքում շնորհավորել հաջողման կապակցությամբ:
2. Դեղորայքային վարում
2.1. Ծխելը դադարեցնելուն պատրաստակամ պացիենտներին (բացառությամբ` հղիներ, կրծքով կերակրողներ, դեռահասներ, քիչ ծխողներ (<10 գլանակ/օր), անծուխ ծխախոտ օգտագործողներ) խորհրդատվության տրամադրմանը զուգահեռ առաջարկել դեղորայքային բուժում:
2.1.1. Որպես դեղորայքային առաջին ընտրություն կիրառել ստորև նշվածներից որևէ մեկը`
2.1.1.1. նիկոտինային մաստակ,
2.1.1.1.1. 2 կտոր 2 մգ մաստակ/ժամ` մինչև 24 կտոր/օր, 12 շաբաթ,
2.1.1.1.2. ծանր կախվածության դեպքում (օր.` ծխում է արթնանալուց հետո 30 րոպեի ընթացքում) դիտարկել 4 մգ մաստակի օգտագործում 2 մգ-ի փոխարեն,
2.1.1.2. նիկոտինային ներշնչակ,
2.1.1.2.1. 1 ներշնչում ըստ անհրաժեշտության` 6-16 փամփուշտ/օր, մինչև 6 ամիս` վերջին 3 ամսում դեղաչափը աստիճանաբար նվազեցնելով,
2.1.1.3. նիկոտինային լոզան,
2.1.1.3.1. 2 մգ լոզան 1-2 ժամը մեկ 3 շաբաթ` մինչև 20 լոզան/օր, ապա 2-4 ժամը մեկ 3 շաբաթ, ապա 4-8 ժամը մեկ 3 շաբաթ,
2.1.1.3.2. ծանր կախվածության դեպքում (օր.` ծխում է արթնանալուց հետո 30 րոպեի ընթացքում) դիտարկել 4 մգ լոզանի օգտագործում 2 մգ-ի փոխարեն,
2.1.1.4. նիկոտինային ներքթային ցողաշիթ,
2.1.1.4.1. 1-2 ցողում քթանցք/ժամ` ըստ անհրաժեշտության դեղաչափը բարձրացնելով մինչև 40 դեղաչափ/օր կամ 5 դեղաչափ/ժամ, մինչև 6 ամիս,
2.1.1.5. նիկոտինային սպեղանի,
2.1.1.5.1. >10 գլանակ/օր ծխելու դեպքում` 21 մգ/օր 4-6 շաբաթ, ապա 14 մգ/օր 2 շաբաթ, ապա 7 մգ/օր 2 շաբաթ, ապա դադարեցնել,
2.1.1.5.2. <=10 գլանակ/օր ծխելու դեպքում` 14 մգ/օր 6 շաբաթ, ապա 7 մգ/օր 2 շաբաթ, ապա դադարեցնել,
2.1.1.6. բուպրոպիոն SR (երկարատև ձերբազատման) * ն/ը,
2.1.1.6.1. սկսել ծխելը դադարեցնելու պլանավորված օրից 1-2 շաբաթ առաջ,
2.1.1.6.2. 150 մգ/օր 3 օր, ապա 150 մգ օրը 2 անգամ 7-12 շաբաթ,
2.1.1.6.3. դիտարկել շարունակել մինչև 6 ամիս,
2.1.1.6.4. դադարեցնել, եթե չի գրանցվում նշանակալի առաջընթաց 7 շաբաթում,
2.1.1.7. վարենիկլին *
2.1.1.7.1. սկսել ծխելը դադարեցնելու պլանավորված օրից 1 շաբաթ առաջ,
2.1.1.7.2. 0.5 մգ օրը 1 անգամ 3 օր, ապա 0.5 մգ օրը 2 անգամ 4-7 օր, ապա 1 մգ օրը 2 անգամ 11 շաբաթ:
2.1.2. Դիտարկել առաջին ընտրության դեղորայքի հետևյալ համակցումների կիրառում`
2.1.2.1. նիկոտինային սպեղանի և բուպրոպիոն SR *, կամ
2.1.2.2. նիկոտինային սպեղանի և նիկոտինային ներշնչակ, կամ
2.1.2.3. նիկոտինային սպեղանի 14 շաբաթ և այլ նիկոտինային փոխարինիչ (մաստակ կամ ներքթային ցողաշիթ):
2.1.3. Առաջին ընտրության դեղորայքի հանդեպ անտանելիության կամ հակացուցման դեպքում որպես դեղորայքային երկրորդ ընտրություն դիտարկել ստորև նշվածներից որևէ մեկը`
2.1.3.1. կլոնիդին,
2.1.3.1.1. սկսել ծխելը դադարեցնելու պլանավորված օրից 3 օր առաջ կամ դադարեցնելու օրը,
2.1.3.1.2. ն/ը 0.1 մգ օրը 2 անգամ` ըստ անհրաժեշտության բարձրացնելով 0.1 մգ/օր դեղաչափով մինչև 0.15-0.75 մգ/օր, 12 շաբաթ, կամ
2.1.3.1.3. միջմաշկային 0.1 մգ/օր` ըստ անհրաժեշտության բարձրացնելով մինչև 0.2 մգ/օր, 12 շաբաթ:
2.1.3.2. նորտրիպտիլին * ն/ը,
2.1.3.2.1. սկսել ծխելը դադարեցնելու պլանավորված օրից 10-28 օր առաջ,
2.1.3.2.2. 25 մգ օրը 1 անգամ` աստիճանաբար բարձրացնելով մինչև 75-100 մգ/օր, 12 շաբաթ:
2.1.3.3. ցիտիզին ն/ը,
2.1.3.3.1. 1.5 մգ 2 ժամը մեկ (6 հաբ/օր) 3 օր, ապա 25 օրվա ընթացքում նվազեցնելով մինչև 1-2 հաբ/օր և դադարեցնելով 26-րդ օրը:
2.2. Քիչ ծխողներին (<10 գլանակ/օր) խորհրդատվության տրամադրմանը զուգահեռ կարող է դիտարկվել առաջարկել դեղորայքային բուժում ցածր դեղաչափի նիկոտինային փոխարինիչներով կամ ստանդարտ դեղաչափի բուպրոպիոնով կամ վարենիկլինով *:
2.3. Անծուխ ծխախոտ օգտագործողներին խորհրդատվության տրամադրմանը զուգահեռ կարող է դիտարկվել առաջարկել նիկոտինային լոզաններ կամ վարենիկլին *:
2.4. Հղիության և կրծքով կերակրելու դեպքում դեղորայքային բուժում կիրառել որպես վերջին ապավեն` դիտարկելով կիրառել միայն այն դեղորայքը, որի կիրառման վերաբերյալ դրական փորձ է առկա գրականությունում, հաշվի առնելով դեղորայքի անվտանգության վերաբերյալ առկա տվյալները, և պացիենտի հետ քննարկելով դեղորայքի հնարավոր օգուտները և ռիսկերը:
2.5. Դեռահասներին խորհրդատվության տրամադրմանը զուգահեռ կարող է դիտարկվել առաջարկել նիկոտինային սպեղանի կամ մաստակ:
2.6. Ծխելը դադարեցնելուն ոչ պատրաստակամ պացիենտներին (բացառությամբ` հղիներ, կրծքով կերակրողներ, դեռահասներ, քիչ ծխողներ (<10 գլանակ/օր), անծուխ ծխախոտ օգտագործողներ) խորհրդատվության տրամադրմանը զուգահեռ դիտարկել առաջարկել դեղորայքային բուժում նիկոտինային փոխարինիչներով:
3. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
3.1. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ
Հիմնական ցանկ
._____________________________________________________________________.
|Ծած- |Անվանում |Տրա- |Մի-|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատարման |
|կագիր| |մա- |ջին| | |ժամկետներ|
| | |դրման|քա-| | | |
| | |հաճա-|նակ| | | |
| | |խակա-| | | | |
| | |նու- | | | | |
| | |թյուն| | | | |
|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|
| |Թերապևտի | 1 | 3 |Թերապիայի |Թերապևտ |30 օր |
| |խորհրդատվու-| | |բաժանմունք | | |
| |թյուն | | | | | |
._____________________________________________________________________.
3.2. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների նկատմամբ
Լրացուցիչ ցանկ
._____________________________________________________________________.
|Ծած- |Անվանում |Տրա- |Մի-|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատարման |
|կագիր| |մա- |ջին| | |ժամկետներ|
| | |դրման|քա-| | | |
| | |հաճա-|նակ| | | |
| | |խակա-| | | | |
| | |նու- | | | | |
| | |թյուն| | | | |
|_____|____________|_____|___|_______________|______________|_________|
| |Սպիրոմետրիա | 0.1 | 1 |Թոքաբանության/ |Թոքաբանության/|1-7 օր |
| | | | |թերապիայի |թերապիայի | |
| | | | |բաժանմունք |բաժանմունքի | |
| | | | | |բուժքույր/ | |
| | | | | |տեխնիկ | |
._____________________________________________________________________.
4. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
4.1. Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ
Հիմնական ցանկ
._____________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔԴ | ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատարման |
| | | |նակման| | | |ժամկետներ|
| | | |հաճա- | | | | |
| | | |խակա- | | | | |
| | | |նու | | | | |
| | | |թյուն | | | | |
|_________|_______|_________|______|____|_______|___________|_________|
|Նիկոտի- |N07BA01|Նիկոտին | 1 |2 մգ|0.5-4 գ|Թերապևտ |8 շաբաթ -|
|նային | | | | | | |6 ամիս |
|կախվածու-| | | | | | | |
|թյան | | | | | | | |
|դեպքում | | | | | | | |
|կիրառվող | | | | | | | |
|դեղորայք | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
4.2 Պահանջներ դեղորայքային բուժման նկատմամբ
Լրացուցիչ ցանկ
._________________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔԴ | ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատարման |
| | | |նակ- | | | |ժամկետներ|
| | | |ման -| | | | |
| | | |հաճա-| | | | |
| | | |խակա-| | | | |
| | | |նու | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|_____________|_______|_________|_____|_____|_______|___________|_________|
|Կենտրոնական |C02AC01|Կլոնիդին |0.1 |0.1մգ|16.8- |Թերապևտ |12 շաբաթ |
|ազդեցության | | | | |36 գ | | |
|հակաադրեներ- | | | | | | | |
|գիկներ | | | | | | | |
|_____________|_______|_________|_____|_____|_______|___________|_________|
|Նիկոտինային |N07BA04|Ցիտիզին |0.1 |1.5մգ|126- |Թերապևտ |25 օր |
|կախվածության | | | | |133.5մգ| | |
|դեպքում | | | | | | | |
|կիրառվող | | | | | | | |
|դեղորայք | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
5. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ
Ապահովել բավարար ֆիզիկական ակտիվություն:
6. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Սնվել կանոնավոր և առողջ: Կառավարել քաշը:
7. Պացիենտի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և պացիենտի, ինչպես նաև ընտանիքի անդամների լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի կամ նրա խնամակալի հետ համատեղ քննարկել ծխախոտի օգտագործման դադարեցման և ծխախոտի կախվածության վարման խնդիրները և հավանական ելքերը:
8. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
._____________________________________________________________________.
|Ելքի անվանում |Ելքի |Ելքին |Բժշկական օգնության |
| |զարգաց-|հասնելու|ցուցաբերման |
| |ման |մոտավոր |հաջորդականություն |
| |հաճախա-|ժամկետ | |
| |կանու- | | |
| |թյուն | | |
|__________________________|_______|________|_________________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական | 5% |1 տարի |Անցում համապատասխան |
|գործընթացի կամ ներգրավված | | |վերականգնողական |
|օրգանի ֆունկցիայի մասնակի | | |ուղեցույցին/ |
|վերականգնմամբ | | |գործելակարգին |
|__________________________|_______|________|_________________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական | 95% |1 տարի |Անցում համապատասխան |
|գործընթացի կամ ներգրավված | | |վերականգնողական |
|օրգանի ֆունկցիայի | | |ուղեցույցին/ |
|ամբողջական կորստով | | |գործելակարգին |
|__________________________|_______|________|_________________________|
|Յատրոգեն բարդությունների | |ցանկացած|Անցում համապատասխան |
|զարգացում | | |ախտաբանության բուժման |
| | | |ուղեցույցին/գործելակարգին|
|__________________________|_______|________|_________________________|
|Մահացու ելք |0.6% |ցանկացած| |
._____________________________________________________________________.
Գործելակարգի մշակման հենքը
Սույն Գործելակարգը մշակվել է բազմամասնագիտական խմբի կողմից հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների և UpToDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա`
1. Fiore, M. C., Jaen, C. R., Baker, T., Bailey, W. C., Benowitz, N. L., Curry, S. E. E. A., ... & Henderson, P. N. (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services.
2. Siu, A. L. (2015). Behavioral and pharmacotherapy interventions for tobacco smoking cessation in adults, including pregnant women: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Annals of internal medicine, 163(8), 622-634.
3. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 576484, Counseling for tobacco cessation; [updated 2018 Apr 23, cited 2018 Oct 01]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=576484.
4. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 905141, Treatment for tobacco use; [updated 2018 Aug 16, cited 2018 Oct 01]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=905141.
5. Rosen JB, Sockrider M. Management of smoking cessation in adolescents. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 01, 2018.)
6. Committee on Obstetric Practice. (2017). Committee Opinion No. 721: Smoking Cessation During Pregnancy. Obstetrics and gynecology, 130(4), e200.
7. Rodriguez-Thompson D. Cigarette smoking in pregnancy: Cessation strategies and treatment options. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 01, 2018.)
8. European Network for Smoking and Tobacco Prevention (2016). ENSP guidelines for treating tobacco dependence: the comprehensive guide to the implementation of treatments and strategies to treat tobacco dependence.
9. Rigotti NA. Pharmacotherapy for smoking cessation in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Accessed on October 01, 2018.)
10. Cahill, K., Lindson.Hawley, N., Thomas, K. H., Fanshawe, T. R., & Lancaster, T. (2016). Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. The Cochrane Library.
11. ՀՀ առողջապահության նախարարություն (2018): Հայաստանի Հանրապետության օրենք ծխախոտի օգտագործման և ծխախոտի ծխի ազդեցության հետևանքով առողջությանը հասցվող վնասի նվազեցման և կանխարգելման մասին: Հասանելի է իրավական ակտերի նախագծերի հրապարակման միասնական կայքում` https://www.e-draft.am/projects/1173: