ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԿԵՆԴԱՆԻ ԴՈՆՈՐԻՑ ԵՐԻԿԱՄԸ ՎԵՐ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

26 հունիսի 2019 թվականի N 1747-Լ

ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԿԵՆԴԱՆԻ ԴՈՆՈՐԻՑ ԵՐԻԿԱՄԸ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ, ՎԵՐՑՐՎԱԾ ԵՐԻԿԱՄԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԵՎ ԵՐԻԿԱՄԻ ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ/ՏԵՂԱԴՐՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

1. Հաստատել`

1) Փոխպատվաստման նպատակով կենդանի դոնորից երիկամը վերցնելու կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն Հավելված 1-ի,

2) «Փոխպատվաստման նպատակով վերցրված երիկամի մշակման կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն Հավելված 2-ի,

3) «Երիկամի փոխպատվաստման/տեղադրման կլինիկական ուղեցույց»-ը` համաձայն Հավելված 3-ի,

2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի Հասարակայնության հետ կապերի բաժնի պետ Լ. Բաբախանյանին`

ապահովել սույն հրամանի տեղադրումը առողջապահության նախարարության պաշտոնական կայքում:

3. Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող կազմակերպությունների տնօրեններին առաջարկում եմ` սույն հրամանով հաստատված ուղեցույցները ընդունել ի գիտություն:

4. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում հրապարակմանը հաջորդող օրվանից:

Ա. ԹՈՐՈՍՅԱՆ

Հավելված 1

Հաստատված է

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2019 թ. հունիսի 26-ի

թիվ 1747-Լ հրամանով

ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ԿԵՆԴԱՆԻ ԴՈՆՈՐԻՑ ԵՐԻԿԱՄԸ ՎԵՐՑՆԵԼՈՒ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

1. Նպատակը

Վերցնել/հեռացնել կենդանի դոնորի երիկամներից մեկը (այսուհետ դոնոր-նեֆրէկտոմիա)` փոխպատվաստման նպատակով:

2. Անհրաժեշտ պարագաներ

. Երիկամի հեռացման համար անհրաժեշտ վիրահատական տարբեր գործիքներ և պարագաներ` ընդհանուր վիրաբուժական, անոթային, միկրովիրաբուժական

. Հեռացված երիկամի մշակման համար վիրահատական թիմ և անհրաժեշտ պարագաներ

3. Գործողությունների նկարագրություն`

Կենդանի դոնորի նեֆրէկտոմիան իրականացվում է լյումբոտոմիկ առաջակողմնային գոտկահատմամբ, առանց կողերի մասնահատման, արտաորովայնամզային մոտեցմամբ:

Մաշկի և ենթամաշկի հատումից հետո (ըստ դոնորի կառուցվածքի, երիկամի և անոթների տոպոգրաֆիկ փոխհարաբերությունների կտրվածքը կարող է լինել միջաձիգից սկսած` մինչև թեք, ենթակողային ուղղությամբ) շերտ առ շերտ հատվում են որովայնի առաջային պատի մկանները` միաժամանակ իրականացնելով մանրամասն հեմոստազ, բացվում է արտաորովայնամզային տարածությունը, միջայնորեն մոբիլիզացվում է առպատային որովայնամիզը: Թույլատրելի է արտաորովայնամզային տարածության ճարպաբջջանքի հեռացումը` ստեղծելու համար հնարավորինս շատ ազատ տարածություն:

Առպատային որովայնամիզը լայնիչով միջայնորեն տեղաշարժելով, շոշափելուց հետո Գարոտի փակեղի մեջ պարփակված երիկամի ստորին բևեռը հատվում է հարերիկամային փակեղի կողմնային մակերեսից, երկայնաձիգ ուղղությամբ, որտեղից սկսած անջատվում-բացվում է հարերիկամային բջջանքը` սուր եղանակով, ապահովելով պատշաճ հեմոստազ: Այս միջոցով բացվում է երիկամի պատիճի (կապսուլայի) մակերեսը առաջային մակերեսի կողմից միջայնորեն, մինչև դրունքի շրջանի բջջանքը, որը հնարավորինս ինտակտ պետք է թողնել` չվնասելու համար տոպոգրաֆիկ տեղադրված տարբեր տրամաչափի սնուցող անոթները: Բջջանքը հնարավորինս մոբիլիզացվում է դեպի վեր, ցած, կողմնայնորեն` զուգահեռաբար հնարավոր է նաև հարերիկամային ճարպաբջջանքի որոշ մասի հեռացում` ստեղծելու համար լրացուցիչ ազատ տարածություն` ատրավմատիկ աշխատանքի համար:

Վիրահատությունը շարունակվում է առպատային որովայնամզի և հարերիկամային բջջանքի միջև եղած տարածության մեջ երիկամային երակի, սերմնալարային/ ձվարանային անոթների ճանաչմամբ: Հնարավորինս պահպանելով շրջակա ճարպաբջջանքում համապատասխան սնուցող անոթները` անջատվում և ռետինե լարանի վրա է վերցվում միզածորանը:

Մանրամասն հեմոստազի ապահովմամբ, մեկ առ մեկ անջատվում, երկու լիգատուրաների միջև հատվում են երիկամային երակին հարակից բոլոր կոլլատերալ անոթները (ըստ վիրահատության կողմի և վիրահատվողի սեռի` ձվարանային / սերմնալարային երակներ, միջողնային երակներ և այլ, ոչ սովորական երակային կոլլոտերալներ):

Երիկամի վերին բևեռի մոբիլիզացիան ավարտելու նպատակով աստիճանաբար անջատվում է մակերիկամն ու լիգատուրաների միջև հատվում է մակերիկամային երակը:

Երիկամի ամբողջական մոբիլիզացիան ավարտին հասցնելու համար հնարավորինս ներքևից, զստային անոթների հետ խաչվածքի մակարդակին կապվում է միզածորանն ու հատվում դրանից վեր:

Արդեն բավական շարժուն երիկամի վերին բևեռի շրջանի մոբիլիզացիան ավարտելուց հետո, ռետինե կախակալ ժապավենի վրա վերցված երիկամային երակը հնարավորինս անջատվում է շրջակա հյուսվածքներից դեպի սիներակ (աջակողմյան գործողության դեպքում ցանկալի է բավական տարածության վրա մերկացնել ստորին սիներակը, քանի որ դրա տակ է գտնվում երիկամային զարկերակը և հնարավոր արյունահոսության դեպքում անհրաժեշտ է, որ այն բավական շարժուն և հասանելի լինի): Շոշափմամբ տարբերակվում է երիկամային զարկերակի ցողունը և մաս-մաս մոբիլիզացնելով, կապելով/կոագուլացնելով հարզարկերակային փափուկ հյուսվածքները, մանր անոթներն ու ավշային ծորանները հատվում են դրանք` հնարավորինս երիկամից հեռու, պրոքսիմալ մերկացնելով զարկերակային ցողունը: Համոզվելուց հետո, որ երիկամը լրիվ շարժուն է և տեղում ֆիքսված է միայն անոթային ցողունով, տեղեկացվում է արդեն իսկ պատրաստ երիկամի մշակումն իրականացնող վիրաբուժական թիմին:

Ն/ե 5000 միավոր հեպարինի շիթային ներարկումից 5 րոպե անց իրականացվում է օրգանի հեռացումը (այդ ընթացքում ստուգվում են անոթային սեղմանները): Վերջինս իրականացվում է զարկերակային սեղմանի հնարավորինս խորը տեղադրմամբ, որին հետևում է երակային սեղմանի տեղադրումը: Առաջին տաք իշեմիայի ժամանակը հաշվարկվում է զարկերակային սեղմանի տեղադրումից սկսած: Անոթների հատումն իրականացվում է սեղմմանը հակառակ հերթականությամբ` սկզբում կեռ, մեծ անոթային մկրատով հատվում է երակը (թողնելով մոտ 1 մմ ազատ եզր), իսկ ապա` զարկերակը` սուր նշտարով:

Արագ հեռացվում է երիկամը` ձեռքից ձեռք փոխանցելով երիկամի մշակումն իրականացնող վիրաբույժին: Անոթների հետ աշխատանքի ողջ ընթացքում պարտադիր է ասիստենտներից մեկի կողմից մշտապես վիրահատական դաշտի արյունային արտադրության վակուում - արտածծումը: Սկզբում PDS 3/0 թելով կրկնակի կարվում - կապվում է զարկերակային ծայրատը, որի հերմետիկության վրա վստահ լինելուց հետո PDS 4/0 թելով անընդհատ, կրկնակի անոթակարով կարվում է երակը: Այլընտրանքային կարող է համարվել լապարոսկոպիկ հեմոլոկ տիպի անոթային սեղմանների տեղադրումը երիկամային զարկերակի և երակի վրա, որից հետո դրանց հատումը (այս դեպքում որոշակի կրճատվում է օրգանի հեռացման պրոցեսի տևողությունը):

Վերքից ցած, լրացուցիչ մաշկային կտրվածքով դրենավորվում է ռետրոպերիտոնեալ տարածությունը, վերքը շերտ առ շերտ կարվում է Vicryl - 1/0 կամ 2/0 թելերով, անընդհատ կարերով, մաշկը փակվում է կոսմետիկ/հանգուցավոր կարերով:

4. Վերահսկում

. Երիկամի ընտրության հարցը որոշվում է նախապես` հաշվի առնելով դոնորի նախնական բժշկական հետազոտությունների, և հատկապես, համակարգչային շերտագրման և ռենովազոգրաֆիայի տվյալները: Ըստ այդմ պլանավորվում է նախատեսվող վիրահատական միջամտության մարտավարությունը:

. Անոթների կապելուց, հատելուց առաջ` դրանք սեղմելով գնահատել անոթի սնուցողական նշանակությունը:

. Պարբերաբար հետևել հեռացվող երիկամի գույնին` դիրքի փոփոխության հետ կապված:

. Երիկամի մոբիլիզացիայի ընթացքում հնարավորինս հեռու մնալ անոթների վնասման հավանական զոնաներից

. Չմերկացնել միզածորանը ողջ ընթացքով, այլ վերցնել բջջանքի հետ մեկտեղ:

. Անոթային սեղմանները կրկնակի ստուգել` անոթները կտրելուց առաջ:

. Տեսադաշտը պահել մաքուր` հնարավոր արյունահոսության օջախների հայտնաբերման և լրացուցիչ կարերի տեղադրման նպատակով:

5. Բարդություններ

. Արյունահոսություն

. Հեռացվող երիկամի մեխանիկական վնասում, որևէ հատվածի սնուցման խանգարում

. Հարակից օրգանների վնասում:

Հավելված 2

Հաստատված է

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2019 թ. հունիսի 26-ի

թիվ 1747-Լ հրամանով

ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ ՆՊԱՏԱԿՈՎ ՎԵՐՑՎԱԾ ԵՐԻԿԱՄԻ ՄՇԱԿՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑԸ

6. Նպատակը` Նախապատրաստել հեռացված դոնորական երիկամը մինչ նրա տեղադրելը (իմպլանտացիան) ռեցիպիենտին:

1) պերֆուզիոն հեղուկի միջոցով «լվանալ» կամ հեռացնել երիկամում կուտակված արյունը` երիկամի զարկերակով պերֆուզիոն մեթոդով, մինչև մաքուր հեղուկի ստացումը,

2) երիկամի մակերեսից հեռացնել ավելորդ ճարպային հյուսվածքը և մաքրել ճարպային բջջանքից երիկամային անոթները` պատրաստելով նրանց հետագա բերանակցմանը ռեցիպիենտի անոթների հետ,

3) նախապատրաստել հեռացված երիկամի միզածորանը ուրետերոցիստո-անաստամոզին:

7. Անհրաժեշտ պարագաներ`

. Վիրահատական գործիքների հավաքածու

. ստերիլ սեղանիկ

. ստերիլ մետաղական սկուտեղ (տարա)

. ֆիզիոլոգիական լուծույթ նախապես սառեցված մինչև սառույցի աստիճանը

. տարբեր տրամաչափի փափուկ պատերով խողովակներ (անոթային կանյուլաներ պերֆուզիան իրականացնելու համար)

. կոնսերվացիայի համար նախատեսված նախապես սառեցված հեղուկ (Custodiol, Wisconsin solution և այլն)

8. Գործողությունների նկարագրություն

Անմիջապես վիրասրահում, որտեղ կատարվում է դոնորական երիկամի հեռացման/վերցնելու վիրահատությունը նախապես` մինչև դոնորի երիկամի անոթների փակելը և հատելը, պատրաստվում է սեղանիկ (ստերիլ պայմաններում), որի վրա տեղադրվում է տարա: Տարայի մեջ լցվում է նախապես սառեցված ստերիլ ֆիզիոլոգիական լուծույթ: Տարայի շուրջը տեղադրվում են ստերիլ սառույցի կտորներ, որպեսզի ապահովվի համապատասխան ջերմային ռեժիմ` +4-0 C: Տարայի խորությունը պետք է ապահովի, որպեսզի երիկամը լիարժեք ընկղմված լինի սառեցված լուծույթի մեջ: Դոնորական երիկամի հեռացումից հետո երիկամը տեղադրվում է սառը ֆիզիոլոգիական լուծույթով տարայի մեջ և հնարավորին չափ շուտ կատարվում է երիկամի «լվացում/պերֆուզիա»: Երիկամային զարկերակի մեջ տեղադրվում է փափուկ պատերով (ատրավմատիկ) խողովակ (կանյուլա), որի միջոցով ներարկվում է հատուկ օրգանների կոնսերվացիայի համար նախատեսված հատուկ հեղուկ (Custodiol, Wisconsin solution և այլն): Հեղուկը տրվում է որոշակի ճնշման տակ, որը չպետք է գերազանցի նորմալ զարկերակային ճնշման ցուցանիշները: Երիկամի զարկերակով լուծույթի ներարկման ժամանակ նկատվում է հեղուկի արտահոսք երիկամային երակից, որը սկզբնական շրջանում լինում է արյունային բնույթի, սակայն աստիճանաբար հեղուկը պետք է դառնա անգույն և թափանցիկ, իսկ երիկամը ամբողջովին գունազրկված: Եթե երիկամը ունի մի քանի զարկերակային ճյուղեր կամ անգամ փոքր տրամագծի լրացուցիչ/բևեռային ճյուղեր, ապա անհրաժեշտ է երիկամի լվացումը կատարել բոլոր ճյուղերի միջոցով, քանի որ հակառակ դեպքում երիկամի այն հատվածը, որը սնուցվում է համապատասխան զարկերակային ճյուղի միջոցով կմնա լցված արյունով` բերելով զարկերակային թրոմբոզի և համապատասխան հատվածում` արյունամատակարարման խանգարման:

Երիկամի «լվացումից» հետո կատարվում է երիկամի անոթների մշակում: Անոթների մշակումը իրենից ներկայացնում է անոթների մոբիլիզացիա այնպիսի երկարությամբ, որը թույլ կտա հեշտությամբ իրականացնել անոթների հետագա բերանակցումը ռեցիպիենտի անոթների հետ: Անոթների մոբիլիզացիայի ժամանակ կատարվում է անոթների մանրակրկիտ զննում և եթե նրանց վրա առկա են երիկամի հեռացման ժամանակ կապված անոթային ճյուղեր, կատարվում է այդ ճյուղերի հերմետիկության ստուգում:

Երիկամի երակի և զարկերակի նախապատրաստումից հետո իրականացվում է միզածորանի «մշակումը»: Միզածորանի վրայից նույնպես հեռացվում են ավելորդ ճարպային հյուսվածքները` չվնասելով միզածորանի սնուցումը:

Երիկամի նախապատրաստումից (մշակումից) հետո երիկամը, մինչև նրա տեղադրելը ռեցիպիենտին, թողնվում է սառը ֆիզիոլոգիական լուծույթի մեջ` ստերիլ պայմաններում, +4-0 C:

9. Վերահսկում

. Պետք է խուսափել երիկամի ուղիղ հպումից սառույցի հետ:

. Երիկամի մի քանի համաչափ զարկերակների առկայության դեպքում խորհուրդ է տրվում նախապատրաստման փուլում կատարել նրանց ծայրատների բերանակցում` ձևավորելով մեկ ընդհանուր զարկերակային ցողուն:

10. Բարդություններ

. Երիկամի ոչ լիարժեք «լվացում»:

. Երիկամի զարկերակի, երակի մեխանիկական վնասում

. Երիկամի մեխանիկական վնասում:

Հավելված 3

Հաստատված է

ՀՀ առողջապահության նախարարի

2019 թ. հունիսի 26-ի

թիվ 1747-Լ հրամանով

ԵՐԻԿԱՄԻ ՓՈԽՊԱՏՎԱՍՏՄԱՆ/ՏԵՂԱԴՐՄԱՆ ՎԵՐՑՄԱՆ ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑ

11. Նպատակը` Ռեցիպիենտի զստափոսում տեղադրել դոնորական երիկամը, որը հիմնականում տեղադրվում է հետերոտոպիկ դիրքում` աջ կամ ձախ զստափոսում: Դոնորական երիկամի անոթները բերանակցվում են ռեցիպիենտի զստային անոթների հետ, իսկ միզածորանը հիմնականում բերանակցվում է միզապարկի հետ:

12. Անհրաժեշտ պարագաներ

. Երիկամի փոխպատվաստման համար անհրաժեշտ վիրահատական տարբեր գործիքներ

13. Գործողությունների նկարագրություն

Հիվանդի դիրքը վիրահատական սեղանին` մեջքի վրա: Կտրվածքը` մականաձև կամ թեք: Կտրվածքը սկսվում է ցայլքից մոտ 2 սմ վեր, անցնում է դեպի վեր պարառեկտալ հատվածով (որովայնի ուղիղ մկանից լատերալ) և կարող է հասնել մինչև կողաղեղը: Վերքի չափսերը որոշվում են անհատական` կապված դոնորական երիկամի չափսից, ինչպես նաև ռեցիպիենտի կառուցվածքային առանձնահատկություններից:

Երիկամի տեղադրումը մեծահասակների և 10 կգ-ից ավել քաշ ունեցող երեխաների մոտ կատարվում է արտաորովայնամզային տարածությունում (զստափոսերի շրջանում), այսինքն որովայնամիզը չի բացվում, այլ մոբիլիզացվում է և տեղաշարժվում վեր ու միջային ուղղությամբ` բացելու համար այն տարածությունը, որտեղ պետք է տեղադրվի երիկամը:

Այնուհետև հայտնաբերվում են զստային անոթները` զարկերակը և երակը: Կատարվում է անոթների մոբիլիզացիա մանրազնին կապելով և այնուհետև հատելով հարանոթային լիմֆատիկ ծորանները` խուսափելու համար հետագա լիմֆոցելեների (ավշի կուտակումից) զարգացումից: Զստային անոթների մանրակրկիտ զննումը և պալպացիան թույլ են տալիս ճշգրիտ որոշել զստային անոթների այն հատվածները, որտեղ պետք է տեղադրվեն անոթային բերանակցումերը: Ուսումնասիրվում են ռեցիպիենտի զստային անոթների և դոնորական երիկամի անոթների տրամագծերի փոխհարաբերությունը, գնահատվում է ռեցիպիենտի զստային անոթների ախտահարվածությունը աթերոսկլերոտիկ փոփոխություններով, գնահատվում է նաև անոթներում արյան հոսքի ուժգնությունը: Ելնելով վերը նշվածից, ինչպես նաև դոնորական երիկամի զարկերակի անոթային առանձնահատկություններից հնարավոր է երիկամի զարկերակի բերանակցումը իրականացնել արտաքին, ներքին կամ ընդհանուր զստային զարկերակի հետ, իսկ երիկամի երակը բերանակցել ռեցիպիենտի արտաքին կամ ընդհանուր զստային երակի հետ: Դոնորական երիկամի լրացուցիչ զարկերակային ճյուղը/ճյուղերը պետք է բերանակցվեն առանձին, եթե այն սնուցում է երիկամի առնվազն 10%-ը: Լրացուցիչ ճյուղի բերանակցումը կատարվում է հիմնական անոթների բերանակցումը ավարտելուց և երիկամի ռեպերֆուզիան ապահովելուց հետո` խուսափելով երկար տաք իշեմիան: Զարկերակի լրացուցիչ ճյուղը կարող է բերանակցվել ստորին էպիգաստրալ զարկերակի հետ, զստային արտաքին կամ ներքին զարկերակների հետ: Բերանակցման համար օգտագործվում է չներծծվող, մոնոֆիլամենտ թել: Անոթային բերանակցումերի ավարտից և ն/ե հեպարինի ներարկումից 5 րոպե անց բացվում են անոթների վրա նախապես տեղադրված սեղմակները` առաջացնելով երիկամի արյունամատակարարման վերականգնում: Երիկամը չափավոր լարվում է, գույնը դառնում է բաց վարդագույն երանգի: Այս էտապում կարևոր է գնահատել լիարժեք հեմոստազի առկայությունը: Սովորաբար արյան վերականգնումից մի քանի րոպե անց նկատվում է մեզի արտահոսք միզածորանից, սակայն որոշ դեպքերում երիկամի առաջնային ֆունկցիան կարող է լինել ուշացած:

Կատարվում է փոխպատվաստված երիկամի միզածորանի բերանակցում ռեցիպիենտի միզապարկի վերին կողմնային պատի շրջանում: Կատարվում է հակառեֆլյուքսային վիրահատություն ըստ Գրեգուարի: Միզածորանի մեջ թողնվում է միզածորանային ստենտ:

Դրենավորվում է հարերիկամային տարածությունը: Միզապարկում թողնվում է միզային կաթետեր:

Հետգրություն: 10 կգ-ից ցածր քաշ ունեցող ռեցիպիենտների մոտ նպատակահարմար է երիկամը տեղադրել ավելի վեր` հիմնականում տրասպերիտոնեալ, քանի որ այդ դեպքում զստային անոթների տրամագիծը և նրանով անցնող արյան հոսքը չի ապահովում դոնորական երիկամի ադեկվատ պերֆուզիան: Ուստի նման դեպքերում դոնորական երիկամի զարկերակը բերանակցվում է աորտայի հետ, իսկ երակը` ստորին սիներակի հետ:

14. Վերահսկում

. Երկրորդ տաք իշեմիան չպետք է գերազանցի 40 րոպեն

. Պարբերաբար` երիկամի զարկերակի պուլսացիայի վերահսկում

. Տեղադրված երիկամի լեցունության վերահսկում` պալպատոր

. Տեղադրված երիկամի գույնի վերահսկում մինչ վիրահատության ավարտը

. Մեզի արտահոսքի վերահսկում

15. Բարդություններ

. Արյունահոսություն

. Երիկամի զարկերակի, երակի թրոմբոզ

. Ռեցիպիենտի զստային անոթների շերտազատում

. Փոխպատվաստված երիկամի ստորպատիճային հեմատոմա

. Փոխպատվաստված երիկամի սուր արտավանում