ԿՈՆՔԱԶԴՐԱՅԻՆ ՀՈԴԻ ՓՈԽԱՐԻՆՄԱՆ (ԱՐԹՐՈՊԼԱՍՏԻԿԱՅԻ) ԱՆԶ ...

ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ

14 մարտի 2019 թվականի N 11-Ն

ԿՈՆՔԱԶԴՐԱՅԻՆ ՀՈԴԻ ՓՈԽԱՐԻՆՄԱՆ (ԱՐԹՐՈՊԼԱՍՏԻԿԱՅԻ) ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ

Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը`

ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`

Հաստատել` «Կոնքազդրային հոդի փոխարինման (արթրոպլաստիկայի) անզգայացման գործելակարգ»-ը` համաձայն հավելվածի:

Հավելված
Առողջապահության նախարարի
14 մարտի 2019 թ.
N 11-Ն հրամանի

ԿՈՆՔԱԶԴՐԱՅԻՆ ՀՈԴԻ ՓՈԽԱՐԻՆՄԱՆ (ԱՐԹՐՈՊԼԱՍՏԻԿԱՅԻ) ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ

Ընդհանուր դրույթներ

Կոնքազդրային հոդի փոխարինումը (ԿՀՓ) ամենահաճախ կատարվող օրթոպեդիկ վիրահատություններից մեկն է: Համաձայն մի քանի համակարգված ամփոփումների կանխատեսումների, 2030 թ-ին ԱՄՆ-ում ամբողջական ԿՀՓ-ի պահանջը աճելու է 174%-ով` հասնելով տարեկան 572 000 միջամտության մակարդակին: Հիմնվելով դեմոգրաֆիկ միտումներին, կանխատեսվում է, որ 2050 թ. աշխարհում կգրանցվի ազդրի կոտրվածքների շուրջ 6.26 միլիոն դեպք: ԿՀՓ-ի թեկնածու հիվանդի միջին տարիքը 69 է և նրա մոտ սովորաբար առկա են մի շարք ուղեկցող առողջական խնդիրներ, որոնք կարող են լրջորեն ազդել հետվիրահատական ելքերի վրա: Ուստի, ցանկացած միջամտություն, ներառյալ անզգայացման մոտեցումները, որոնք ձևավորում են հարվիրահատական արդյունքները, միաժամանակ զգալի ազդեցություն ունեն հանրային առողջապահության ամբողջ համակարգի վրա: Համաձայն վերջին տվյալների, տեղային անզգայացումն ունի մի շարք առավելություններ և կարող է լրացվել սեդացիայով կամ ընդհանուր անզգայացմամբ: Չնայած այս պնդմանը, տեղային անզգայացումը (ՏԱ) շարունակում է թերօգտագործվել ԿՀՓ-ի ժամանակ: Այսպես, ԱՄՆ-ում միայն ՏԱ պայմաններում իրականացված կոնքազդրային և ծնկան հոդերի արթրոպալստիկաները կազմել են 11%, անզգայացման համակցված եղանակներով անցկացված միջամտությունները` 14.2% և միայն ընդհանուր անզգայացմամբ` 74.8%:

Լիարժեք և շարունակական ցավազրկումը, արյան խնայման մոտեցումները և թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելումն այս վիրահատական միջամտությունների պարագայում ունեն մեծագույն կարևորություն:

Գործելակարգի մշակման հիմքը

Սույն գործելակարգը մշակվել է բազմամասնագիտական խմբի կողմից` հետևյալ արդի գրականության աղբյուրների և UptoDate տեղեկատվական շտեմարանի տվյալների հիման վրա.

1. Opperer M, Danninger T, Stundner O, Memtsoudis SG. Perioperative outcomes and type of anesthesia in hip surgical patients: An evidence based review. World Journal of Orthopedics. 2014;5(3):336-343. doi:10.5312/wjo.v5.i3.336.

2. R. L. Johnson*, S. L. Kopp, C. M. Burkle, C. M. Duncan, A. K. Jacob, P. J. Erwin, M. H. Murad and C. B. MantillaNeuraxial vs general anaesthesia for total hip and totalknee arthroplasty: a systematic review of comparativeeffectivenessresearch British Journal of Anaesthesia, 116 (2): 163-76 (2016)

3. Anahi Perlas, M.D., F.R.C.P.C.; Vincent W. S. Chan, M.D., F.R.C.P.C., F.R.C.A.; Scott Beattie, M.D., F.R.C.P.C.Anesthesia Technique and Mortality after Total Hip or Knee Arthroplasty: A Retrospective, Propensity Score-matched Cohort StudyAnesthesiology 10 2016, Vol.125, 724-731.

4. Memtsoudis SG, Sun X, Chiu YL, Stundner O, Liu SS, Banerjee S, Mazumdar M, Sharrock NE. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients. Anesthesiology. 2013;118:1046-1058

Հապավումներ

ԶՃ - զարկերակային ճնշում

ԷԱ - էպիդուրալ անզգայացում

ԿՀՓ - կոնքազդրային հոդի փոխարինում

ՈԱ - ողնուղեղային անզգայացում

ՈՍՀԴ - ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչ դեղամիջոց

ՏԱ - տեղային անզգայացում

1. Նախավիրահատական շրջան

1.1 Հիվանդի կյանքի և հիվանդության պատմության մանրակրկիտ ուսումնասիրում, ներառյալ.

1.1.1 Կրած վիրահատական միջամտություններ և անզգայացումներ:

1.1.2 Սիրտ-անոթային, շնչառական կամ նյութափոխանակության հիվանդություններ:

1.1.3 Ֆիզիկական ակտիվության մակարդակ:

1.1.4 Մտավոր/ճանաչողական գործառույթների վիճակ:

1.1.5 Ալերգիկ կարգավիճակ (ներառյալ տեղային անզգայացնող դեղամիջոցների հանդեպ):

1.1.6 Հակամանրէային բուժում վերջին 3 ամիսների ընթացքում:

1.1.7 Ընդունվող դեղորայք (տեսակ, դեղաչափ, տևողություն):

1.2 Արտահայտված սրտային հիվանդությամբ հիվանդների դեպքում պետք է հնարավորինս խուսափել ցեմենտի օգտագործումից, այս խնդիրը պետք է քննարկվի վիրաբույժի հետ նախապես:

1.3 Հակաթրոմբոտիկ միջոցառումները պետք է սկսվեն հիվանդանոց ընդունվելուն պես:

1.4 Անզգայացման վտանգի գնահատում (ներառյալ դժվար շնչուղիների) համաձայն ստանդարտ դասակարգման և հիվանդին տեղեկացում:

1.5 Իրազեկված համաձայնության ձեռքբերում հիվանդի և/կամ նրա ներկայացուցիչների կողմից:

1.6 Արյան խնայման մեթոդների պահանջի վերլուծություն և արյան բաղադրամասերի առկա պաշարների ճշտում:

2. Ներվիրահատական շրջան

2.1 Վերին վերջույթի վրա պետք է տեղադրել 16G կամ ավելի մեծ տրամաչափի երակային կաթետեր:

2.2 Ապահովել բավարար հիդրատացիա նախքան ողնուղեղային անզգայացումն (ՈԱ) իրականացնելը և ցեմենտը ներմուծելու ընթացքում:

2.3 Նվազագույն հսկողության ծավալ` սրտի ռիթմ և կծկումների հաճախականություն, զարկերակային ճնշում, պուլսօքսիմետրիա, դիուրեզ, արյան թթվահիմնային և գազային կարգավիճակ (≥4 ժամ տևողությամբ, կամ զգալի արյունահոսությամբ ուղեկցվող վիրահատությունների ժամանակ):

2.4 Միանվագ ՈԱ- համար. բուպիվակաին 0.5%, ≈ 3 մլ

2.5 Կողմնային դիրքում ՈԱ իրականացնելիս միդազոլամի ընդմիջվող դեղաչափերը կամ պրոպոֆոլն արդյունավետ են որպես սեդացիայի ընտրություն` զուգակցված դիմակով O<sub>2</sub>-ի ներշնչման հետ: Տարեցների մոտ միդազոլամը պետք է օգտագործել զգուշորեն, քանի որ այն կարող է հանգեցնել սուր դելիրիումի: Երբեմն կարող է պահանջվել ընդհանուր անզգայացման ներածում: Մեջքին պառկած դիրքում քննարկել կոկորդային դիմակ-շնչուղի օգտագործելու հարցը` զուգակցված ոչ խորը ընդհանուր անզգայացման հետ:

2.6 Երկարատև միջամտությունների դեպքում կարող է օգտագործվել համակցված ողնուղեղային էպիդուրալ անզգայացում: Չբարդացած ԿՀՓ-ի դեպքում հետվիրահատական ցավազրկման նպատակով այսպիսի մոտեցումը հազվադեպ է պահանջվում:

2.7 Մեծածավալ վիրահատությունների դեպքում ընդհանուր (ավելի շատ, քան սեդացիան) ± էպիդուրալ անզգայացումը (ԷԱ) կամ համապատասխան պաշարումը պետք է քննարկվեն կապված վիրահատության հնարավոր երկարաձգման հետ:

2.8 Հետվիրահատական շրջանում ԷԱ կիրառումը հիվանդների մեծամասնության մոտ որոշ փուլում կպահանջի միզային կաթետերավորում (որը կօգնի նաև հեղուկային հավասարակշռությունը հսկելուն): Սա լավագույնս իրականացվում է վիրահատության ընթացքում:

2.9 Եթե կենտրոնական նյարդային պաշարումները (ՈԱ կամ ԷԱ) հակացուցված են, գոտկային հյուսակի պաշարումը (կամ ազդրային երեքը մեկում պաշարումը) ապահովում է համեմատելի ցավազրկում և կարող է օգտագործվել որպես լրացում ընդհանուր անզգայացմանը:

2.10 ԶՃ-ն պետք է պահպանել բավարար մակարդակների վրա` հիմնված նախավիրահատական տվյալների վրա. ԶՃ-ի արհեստական իջեցումը ցուցված չէ:

2.11 Կատարել ներվիրահատական հակամանրէային կանխարգելում` կտրվածքին նախորդող 1 ժամվա ընթացքում:

2.12 Հիվանդների ակտիվ տաքացումը զգալիորեն կրճատում է ներվիրահատական արյան կորուստը և իջեցնում է հիվանդացությունն ու մահացությունը:

3. Հետվիրահատական շրջան

3.1 Վիրաբույժները սովորաբար նախընտրում են հիվանդներին պառկեցնել անկողնում մեջքի վրա դիրքում, ոտքերը բարձի միջոցով զատած, պրոթեզի տեղաշարժը կանխելու համար:

3.2 Կարևոր է հակաթրոմբոէմբոլիկ կանխարգելումը. հիվանդների առնվազն 1%-ի մոտ զարգանում է խորանիստ երակների թրոմբոզ, եթե նույնիսկ միջոցառումները տեղին են:

3.3 Հիվանդների մեծ մասի մոտ խորհուրդ է տրվում թթվածնային թերապիա մինչև 24 ժամ տևողությամբ:

3.4 Հեմոգլոբինը պետք է ստուգվի հետվիրահատական շրջանում 24 ժամվա ընթացքում և խնդրի դեպքում կարգավորվի կամ փոխներարկմամբ, կամ երկաթի պատրաստուկներով, ըստ ցուցումների:

3.5 24-48 ժամվա ընթացքում հիվանդների շարժունակությունը պետք է վերականգնել, իսկ հետվիրահատական բավարար ցավազրկման համար արդյունավետ են պարացետամոլի կամ ՈՍՀԴ-ների կանոնավոր զուգակցումը: Տարեցների մոտ ՈՍՀԴ-ները պետք է կիրառվեն զգուշությամբ: Եթե տեղադրվել է էպիդուրալ կաթետեր, հազվադեպ կարող է կարիք լինել հետվիրահատական շարունակական ներարկման, որը պետք է դադարեցնել նախքան շարժունակության վերականգնումը:

4. Հատուկ նշումներ

4.1 Արյան կորստի չափը խիստ փոփոխական է: Այն կախված է նաև անզգայացման տեսակից: Միջին կորուստը 300-500 մլ է (ավելի ցածր է կենտրոնական նյարդային պաշարումների դեպքում): Նույնքան կորուստ կարող է դիտվել հետվիրահատական շրջանում դրենաժներից և հյուսվածքներից:

4.2 Փոխներարկման որոշումը բազմագործոնային է և ներառում է ընդհանուր վիճակը, շարունակվող վիրահատական կորուստներն ու տեղային գործոնները:

4.3 ԷԱ օգտակարությունը կարող է սահմանափակվել վաղ հետվիրահատական շրջանով (մինչև 6 ժամ):

4.4 Ոսկրային ցեմենտի օգտագործումը կապակցվում է թոքային էմբոլիայի եռապատիկ բարձր վտանգի հետ: Չտրոհված հեպարինի կիրառումը կապակցվում է խորանիստ երակների թրոմբոզի վեցապատիկ բարձր վտանգի հետ, համեմատած ցածր մոլեկուլային զանգվածով հեպարինների հետ:

4.5 Կոնքազդրային հոդի երկկողմանի փոխարինումը որոշ վիրաբույժների նախընտրելի մեթոդն է երիտասարդ, նիհար հիվանդների դեպքում: Սա մեծածավալ վիրահատություն է.

4.5.1 հիվանդների մանրակրկիտ ընտրությունը կենսական նշանակություն ունի: Սրտանոթային համակարգի ծանր հիվանդությունը բարձրացնում է մահացությունը:

4.5.2 Առավել կիրառելի է ընդհանուր և էպիդուրալ անզգայացումների զուգակցումը:

4.5.3 Պետք է քննարկել ինվազիվ հսկողության հարցը (զարկերակային մուտք ± կենտրոնական երակային ճնշում):

5. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

5.1 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Հիմնական ցանկ

5.2 Ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

6. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր

6.1. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Հիմնական ցանկ

6.2. Դեղորայքային բուժման պահանջներ

Լրացուցիչ ցանկ

7. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման նկատմամբ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

8. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ

Սույն գործելակարգի համաձայն, տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:

9. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում

Հարկավոր է պացիենտի հետ համատեղ քննարկել անզգայացման խնդիրները և հավանական ելքերը:

10. Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը

Պացիենտի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ