100.0002.230212
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«23» 02 2012 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10012121
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
24 հունվարի 2012 թվականի N 02-Ն
i
ԱՐՅԱՆ, ԴՐԱ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ՈԼՈՐՏՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ԵՎ ԴՐԱՆՑ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Մարդու արյան և դրա բաղադրամասերի դոնորության և փոխներարկումային բժշկական օգնության մասին» ՀՀ օրենքի 7-րդ հոդվածի 1-ին մասի 12-րդ կետը,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
i
1. Հաստատել արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի հետևյալ ձևերը`
1) «Դոնորի հարցաթերթիկ»-ը (Ձև 1)` համաձայն հավելված 1-ի,
2) «Դոնորի բժշկական թերթիկ»-ը (Ձև 2)` համաձայն հավելված 2-ի,
3) «Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկ»-ը (Ձև 3)` համաձայն հավելված 3-ի,
4) «Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտ»-ը (Ձև 4)` համաձայն հավելված 4-ի,
5) «Արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգիր»-ը (Ձև 5)` համաձայն հավելված 5-ի,
6) «Դոնորական արյան հավաքման մատյան»-ը (Ձև 6)` համաձայն հավելված 6-ի,
7) «Փորձանոթների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 7)` համաձայն հավելված 7-ի,
8) «Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգիր»-ը (Ձև 8)` համաձայն հավելված 8-ի,
9) «Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 9)` համաձայն հավելված 9-ի,
10) «Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյան»-ը (Ձև 10)` համաձայն հավելված 10-ի,
11) «Արյան բաղադրամասերի պահանջագիր»-ը (Ձև 11)` համաձայն հավելված 11-ի,
12) «Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյան»-ը (Ձև 12)` համաձայն հավելված 12-ի,
13) «Դոնորական արյան խոտանման մատյան»-ը (Ձև 13)` համաձայն հավելված 13-ի,
14) «Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյան»-ը (Ձև 14)` համաձայն հավելված 14-ի,
15) «Ռեցիպիենտի ծանուցում»-ը (Ձև 15)` համաձայն հավելված 15-ի,
16) «Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյան»-ը (Ձև 16)` համաձայն հավելված 16-ի,
17) «Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանք»-ը (Ձև 17)` համաձայն հավելված 17-ի,
18) «Արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի լրացման կարգեր»-ը` համաձայն հավելված 18-ի.
19) «Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյան»-ը (Ձև 18)` համաձայն հավելված 19-ի:
(1-ին կետը փոփ. 02.10.2020 թիվ 28-Ն, 17.02.2023 թիվ 04-Ն հրամաններ)
2. ՀՀ առողջապահության նախարարության աշխատակազմի իրավաբանական վարչության պետ Ի. Աբգարյանին` սահմանված կարգով ապահովել արյան, դրա բաղադրամասերի շրջանառության ոլորտում կիրառվող բժշկական փաստաթղթերի ձևերի և դրանց լրացման կարգի պետական գրանցումը:
3. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Վ. Պողոսյանին:
Հավելված 1
i
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Դոնորի հարցաթերթիկ (Ձև 1)
Շնորհակալություն այսօր մեզ այցելելու համար
Դոնորի անունը________ ազգանունը __________________հայրանունը
Տարիքը_________Սեռը________Մարմնի զանգվածը________________________
._____________________________________________________________________.
|N | Հարց |Այո|Ոչ|
|___|__________________________________________________________|___|__|
|1. |Ներկայումս Ձեզ լա՞վ եք զգում: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|2. |ՈՒնե՞ք որևէ գանգատ առողջության վերաբերյալ: | | |
| |Եթե այո, ինչպիսի՞: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|3. |Վերջին 4 ժամվա ընթացքում ընդունե՞լ եք սնունդ: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|4. |Վերջին 24 ժամվա ընթացքում օգտագործե՞լ եք ոգելից խմիչքներ: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|5. |Ընդունե՞լ եք վերջին 1 ամսվա ընթացքում դեղեր: Ինչպիսի՞: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|6. |Վերջին 1 տարվա ընթացքում ստացե՞լ եք պատվաստումներ: | | |
| |Ինչպիսի՞: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|7. |Ներկայումս գտնվու՞մ եք բժշկի հսկողության տակ: | | |
| |Եթե այո, նշեք պատճառը: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|8. |Բացակայե՞լ եք հանրապետությունից վերջին 6 ամսվա ընթացքում | | |
| |(նշել երկիրը): | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|9. |Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ենթարկվե՞լ եք բժշկական | | |
| |միջամտության` բժշկական գործիքների օգտագործմամբ: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|10.|Վերջին 6 ամսվա ընթացքում Ձեզ կատարվե՞լ է ականջների բլթակի | | |
| |ծակում, մաշկի դաջվածք, ասեղնաբուժություն: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|11.|Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ստացե՞լ եք արյան կամ արյան | | |
| |բաղադրամասերի փոխներարկումներ: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|12.|Վերջին 6 ամսվա ընթացքում ունեցե՞լ եք շփում որևէ վարակիչ | | |
| |հիվանդությամբ տառապող հիվանդի հետ, եթե այո, ինչպիսի | | |
| |վարակով: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|13.|Հիվանդացե՞լ եք արդյոք: Եթե այո, ինչպիսի՞ | | |
| |հիվանդություններով: | | |
| |Ինչպիսի՞ վիրահատություններ եք տարել | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|14.|ՈՒնեցե՞լ եք երբևէ կամ վերջերս քաշի կորուստ, գիշերային | | |
| |քրտնարտադրություն, ուշաթափություններ: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|15.|Հանձնե՞լ եք երբևէ արյուն կամ արյան բաղադրամասեր, եթե այո,| | |
| |նշեք ժամկետը: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|16.|ՈՒնեցե՞լ եք երբևէ բացառիկ արյունատվությունից: Եթե այո, | | |
| |նշեք պատճառը և ժամկետը: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|17.|ՈՒնեցե՞լ եք արդյոք վերջին 6 ամսվա ընթացքում սեռական | | |
| |հարաբերություններ ոչ մշտական զուգընկերոջ հետ: | | |
| |հարաբերություններ ոչ մշտական զուգընկերոջ հետ: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|18.|Ներկայումս հանձնու՞մ եք արյուն դրամական փոխատուցմամբ | | |
._____________________________________________________________________.
Լրացուցիչ հարցեր (կանանց համար)
._____________________________________________________________________.
|19.|Հղի՞ եք այժմ, եթե ոչ, նշեք վերջին դաշտանի ժամկետը: | | |
|___|__________________________________________________________|___|__|
|20.|Վերջին 1 տարվա ընթացքում ունեցե՞լ եք ծննդաբերություն կամ | | |
| |հղիության ընդհատում: | | |
._____________________________________________________________________.
Ես` _____________________________________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը
տեղեկացված եմ, որ իմ առողջական վիճակի վերաբերյալ կեղծ կամ ոչ լիարժեք տեղեկատվություն տրամադրելու դեպքում արյունատվության ժամանակ կարող եմ վնաս հասցնել իմ սեփական առողջությանը: Տեղեկացված եմ նաև, որ կենթարկվեմ քրեական պատասխանատվության տեղեկատվությունը թաքցնելու, ոչ ճիշտ տրամադրելու, խեղաթյուրելու արդյունքում անձին ՄԻԱՎ վարակով կամ սեռավարակով վարակելու դեպքում (ՀՀ քրեական օրենսգրքի 177-րդ հոդված` Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով վարակելը, 178-րդ հոդված` Մարդու իմունային անբավարարության վիրուսով անզգուշությամբ վարակելը, 179-րդ հոդված` Սեռավարակով վարակելը, 180-րդ հոդված` Սեռավարակով անզգուշությամբ վարակելը): Տեղեկացված եմ նաև, որ իմ արյան վարակային հետազոտությունների դրական կամ կասկածելի արդյունքները սահմանված կարգով պետք է հաղորդվեն համապատասխան բժշկական հաստատություններ: Տեղեկացված եմ նաև, որ իրավունք ունեմ արյունատվությունից հրաժարվելու, ինչպես նաև արյունատվությունից հետո արյան կամ արյան բաղադրամասերի օգտագործումը ոչ պիտանի հայտարարելու` առանց պատճառների պարզաբանման:
Տալիս եմ իմ կամավոր համաձայնությունը արյուն կամ արյան բաղադրամաս հանձնելու վերաբերյալ:
Դոնորի ստորագրությունը___________________ «»_________20 թ.
(1-ին հավելվածը փոփ. 18.10.2018 թիվ 23-Ն, 16.12.2022 թիվ 106-Ն հրամաններ)
Հավելված 2
i
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
._____________________________.
|Արյան խումբ և ռեզուս գործոն |
._____________________________.
ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԹԵՐԹԻԿ
(Ձև 2)
----------------------------------------
Բժշկական կազմակերպության անվանումը
Առաջնակի, կրկնակի, հիվանդի հարազատ, կամավոր անհատույց (ընդգծել)
Օրը, ամիսը, տարին
._____________________________________________________________________.
|Անունը, ազգանունը, հայրանունը | |Կատարողի |
|_________________________________| |ստորա- |
|_________________________________|Հեմոգլոբին_____գրամ/լիտր|գրությունը|
|Անձը հաստատող փաստաթղթի |Վերցված է _____ միլիլիտր| |
|տվյալները _______________________|Արյան խումբ |__________|
| |(հաստատված)____________ |__________|
|Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին________|Ռեզուս |__________|
|Մասնագիտությունը_________________|պատկանելություն_________|__________|
|Աշխատանքի վայրը _________________|Հեպատիտ Բ (HBsAg)_______|__________|
|Բնակության վայրը |Հեպատիտ Բ (հակա-HBcօr)__|__________|
|_________________________________|Հեպատիտ Ց_______________|__________|
|Երակազարկը ________/ 1 րոպեում |ՄԻԱՎ 1+2 Ag, Ab ________|__________|
|Զարկերակային ճնշումը |Սիֆիլիս ________________|__________|
|____________միլիմետր սնդիկի սյուն|Բրուցելյոզ _____________|__________|
|Թույլատրվում է արյունատվության |Ալանինամինատրանս- |__________|
|___________ միլիլիտր: |ֆերազ ___________ |__________|
|Առողջ է | | |
|Արյունատվությունից բացառման | | |
|պատճառը______________ | | |
|_________________________________| | |
|Բժիշկ ___________________________| | |
| Անունը, ազգանունը, | | |
| հայրանունը | | |
| (ստորագրությունը) | | |
| | | |
._____________________________________________________________________.
(2-րդ հավելվածը փոփ. 14.03.13 թիվ 08-Ն հրաման)
Հավելված 3
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿ (Ձև 3)
Արյան խումբը _______________
Ռեզուս գործոնը _____________
Ազգանունը ___________________________________
Անունը ______________________________ Հայրանունը __________________
Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին __________________________
Անձնագրի սերիան և համարը __________________________
Բնակության վայրը, հեռախոսը ________________________________________
___________________________________________________________________
________________________
Աշխատանքի վայրը, հեռախոսը _________________________________________
«» ________ 20 թ. Բուժաշխատող` _______________ ստորագրությունը
Հաշվառման օրը, ամիսը, տարին _________________________________________
Դոնորն ուղարկված է արյունատվության, փոխադրված է _____________________
Հաշվառումից հանելու օրը, ամիսը, տարին, պատճառները ___________________
Արյունատվությունների քանակը մինչ հաշվառումից հանելը _________________
Բուժաշխատող` _______________________________________ (ստորագրությունը)
(Անունը, ազգանունը, հայրանունը)
Նշումներ արյան պլազմայի հանձնման վերաբերյալ
._______________________________________________________________.
|Օրը, |Արյան |Օրը, |Արյան |Օրը, |Արյան |Օրը, |Արյան |
|ամիսը,|քանակը, |ամիսը,|քանակը, |ամիսը,|քանակը, |ամիսը,|քանակը, |
|տարին |միլիլիտր|տարին |միլիլիտր|տարին |միլիլիտր|տարին |միլիլիտր|
|______|________|______|________|______|________|______|________|
| | | | | | | | |
._______________________________________________________________.
Հավելված 4
i
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
.___________________________________.
|Բժշկական կազմակերպության անվանումը |
.___________________________________.
Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտ
ձև 4
.__________________________. Ազգանունը________________________________
|Արյան խմբային և ռեզուս | Անունը___________ Հայրանունը ____________
|պատկանելիությունը | Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին________________
| | Անձնագիր_________տրված__________
| ստորագրությունը | ում կողմից______
.__________________________.
.__________________________. Բնակության վայրը_________________________
|Գենոտիպը (ABՕ, Rհ-Hr, HLA)| _________________________________________
|__________________________| հեռախոսը_________________________________
| |
.__________________________.
.__________________________. Աշխատանքի վայրը _________________________
|Դոնորության տեսակը | հեռախոսը ________________________________
.__________________________.
._______________________________________________________. ._______.
|Դոնորի համաձայնությունը պլազմաֆերեզի իրականացման | | |
|վերաբերյալ | | նկարը |
|Ծանոթանալով պլազմաֆերեզի իրականացման գործընթացին, | | |
|տալիս եմ իմ կամավոր համաձայնությունը: | | |
|Օրը, ամիսը, տարին | ._______.
| Ստորագրությունը |
._______________________________________________________.
._______________________________________________________.
|Դոնորի ծանուցումը օտար հակածնով իմունացման վերաբերյալ |
|Հայտնում ենք, որ օտար հակածնով իմունացման դեպքում ձեզ |
|համար սահմանափակվում է արյան կամ արյան բաղադրամասերի |
|փոխներարկման հնարավորությունը, ինչպես նաև առկա է արյան|
|միջոցով փոխանցվող հիվանդությունների վարակման վտանգ: |
|Ես`____________________________________տալիս եմ կամավոր|
| (անունը, ազգանունը, հայրանունը) |
|համաձայնություն օտար հակածնով իմունացման վերաբերյալ: |
._______________________________________________________.
.___________________________________. ._________________________.
|Դոնորի հաշվառման օրը, ամիսը, տարին | |Արյունատվությունների |
|«_____»________________20 ___թ | |թիվը____________________ |
|Հաշվառումից հանման պատճառը և | |Պլազմաֆերեզների |
|օրը, ամիսը, տարին _________________| |թիվը____________________ |
|______________ | |Ցիտաֆերեզների |
| | |թիվը____________________ |
.___________________________________. |Ցողունային բջիջների |
|հանձնման թիվը___________ |
|Ստորագրությունը_________ |
|________________________ |
|(լրացվում է հաշվառումից |
| հանելու ժամանակ) |
._________________________.
Դոնորի հետազոտությունների արդյունքները
.____________________________________________________________________.
| Օբյեկտիվ տվյալները | Օրը, ամիսը, տարին |
| |_______________________|
| | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Գանգատներ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Շաղկապենիներ «սկլերաներ» | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Մաշկային ծածկույթներ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Լորձաթաղանթներ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Զարկերակային ճնշում (մմ սնդիկի սյուն) | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Պուլսի հաճախականություն (զարկ/1րոպ-ում), | | | | | | |
|բնույթը | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Հենաշարժական ապարատ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Ավշային հանգույցներ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Սրտի աուսկուլտացիա | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Թոքերի աուսկուլտացիա | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Որովայնի խոռոչի օրգաններ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Բժշկի եզրակացությունը դոնորի | | | | | | |
|արյունատվության, պլազմա(ցիտա)ֆերեզի | | | | | | |
|պիտանելիության վերաբերյալ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Արյան չափաքանակ | | | | | | |
|____________________________________________|___|___|___|___|___|___|
|Բժշկի ստորագրությունը | | | | | | |
.____________________________________________________________________.
Լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքներ
.__________________________________________________________________________
|Արյան ընդհանուր քննություն |
|_________________________________________________________________________|
|Օրը,|Հեմո-|Էրիթ-|Գույ|ռե-|թրոմ-|Լեյ-| Լեյկոֆորմուլա % |
|ամի-|գլո- |րոցիտ|նի |տի-|բոցիտ|կո- | |
|սը, |բին |ները |ցու |կու|ներ |ցիտ-| |
|տա- |գրամ/|10.12|ցա- |լո-|10.9/|ներ | |
|րին |լիտր |/լիտր|նիշը|ցիտ|լիտր |լիտր| |
| | | | |ներ| | | |
| | | | |%օ | | | |
|____|_____|_____|____|___|_____|____|____________________________________|
| | | | | | | |Մ |Ցու|Սեգ|Է |Բ |Լ |Մ |Պլազ|Էրիտրո- |
| | | | | | | |ե |պի-|մեն|ո |ա |ի |ո |մա- |ցիտների |
| | | | | | | |տ |կա-|տա-|զ |զ |մ |ն |տիկ |նստեցման|
| | | | | | | |ա |կո-|կո-|ի |ո |ֆ |ո |բջիջ|արագու |
| | | | | | | |մ |րի-|րի-|ն |ֆ |ո |ց |ներ |թյուն |
| | | | | | | |ի |զա-|զա-|ո |ի |ց |ի | | |
| | | | | | | |ե |վոր|վոր|ֆ |լ |ի |տ | | |
| | | | | | | |լ | | |ի | |տ |ն | | |
| | | | | | | |ո | | |լ | | |ե | | |
| | | | | | | |ց | | | | | |ր | | |
| | | | | | | |ի | | | | | | | | |
| | | | | | | |տ | | | | | | | | |
|____|_____|_____|____|___|_____|____|__|___|___|__|__|__|__|____|________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8| 9 | 10|11|12|13|14| 15 | 16 |
|____|_____|_____|____|___|_____|____|__|___|___|__|__|__|__|____|________|
|____|_____|_____|____|___|_____|____|__|___|___|__|__|__|__|____|________|
|____|_____|_____|____|___|_____|____|__|___|___|__|__|__|__|____|________|
|____|_____|_____|____|___|_____|____|__|___|___|__|__|__|__|____|________|
.__________________________________________________________________________
__________________________________________________
| Շճաբանական հետազոտությունները |Կենսաքիմիական |
|_________________________________|______________|
|Գրան-|Հ |Հ |Հ |ս |ՄԻԱՎ|բրու|Գրան-|Բի-|Ընդ |Ա |Ա |
|ցողի |ե |ե |ե |ի |1+2 |ցե- |ցողի |լի-|հա- |Լ |Ս |
|ստորա|պ |պ |պ |ֆ |Ag, |լյոզ|ստորա|ռու|նուր|Տ |Տ |
|գրու-|ա |ա |ա |ի |Ab | |գրու-|բին|սպի-| | |
|թյուն|տ |տ |տ |լ | | |թյու-|ՈՒղ|տա- | | |
| |ի |ի |ի |ի | | |նը |ղա-|կուց| | |
| |տ |տ |տ |ս | | | |կի/| | | |
| | | | | | | | |ան-| | | |
| |Բ |Բ |Ց | | | | |ուղ| | | |
| |(H|( | | | | | |ղա-| | | |
| |Bs|հա| | | | | |կի | | | |
| |Ag|կա| | | | | | | | | |
| | |HB| | | | | | | | | |
| | |cօ| | | | | | | | | |
| | |r)| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
|_____|__|__|__|__|____|____|_____|___|____|__|__|
| 17 |18|19|20|21| 22 | 23 | 24 | 25| 26 |27|28|
|_____|__|__|__|__|____|____|_____|___|____|__|__|
|_____|__|__|__|__|____|____|_____|___|____|__|__|
|_____|__|__|__|__|____|____|_____|___|____|__|__|
|_____|__|__|__|__|____|____|_____|___|____|__|__|
__________________________________________________
______________________________________________________________________
|Մեզի ընդհանուր քննություն |Այլ հետազոտություններ
|_________________________________|__________________________________.
|ք |Տե-|լեյ|էրի|Էպի|ա |Ման-|Գրան- |Հակա- |Գրանցողի | |
|ա |սա-|կո-|թրո|թե-|ղ |րէ- |ցողի |մարմին. |ստորագրությունը| |
|ն |կա-|ցիտ|ցիտ|լա-|ե |ներ,|ստորա-|Տիտր | | |
|ա |րար|ներ|ներ|յին|ր |սըն-|գրու- |ՄՄ/միլի-| | |
|կ |կշի| | |բը-| |կեր |թյունը|լիտր | | |
|ը |ռը | | |ջիջ| | | | | | |
| | | | |ներ| | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
|__|___|___|___|___|__|____|______|________|_______________|_________|
|29| 30| 31| 32| 33|34| 35 | 36 | 37 | 38 | 39 |
|__|___|___|___|___|__|____|______|________|_______________|_________|
|__|___|___|___|___|__|____|______|________|_______________|_________|
|__|___|___|___|___|__|____|______|________|_______________|_________|
|__|___|___|___|___|__|____|______|________|_______________|_________|
_____________________________________________________________________.
Իմունացման վերաբերյալ գրանցումներ
.____________________________________________________________.
|Կարգահամար|Իմունացման |Հակածնի |Հակածնի |Իմունացման համար |
| |օրը, ամիսը,|անվանումը|ներարկ. |պատասխանատու բժշկի|
| |տարին | |նկատմամբ|ստորագրությունը |
| | | |ռեակցիա | |
|__________|___________|_________|________|__________________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|__________|___________|_________|________|__________________|
|__________|___________|_________|________|__________________|
|__________|___________|_________|________|__________________|
|__________|___________|_________|________|__________________|
|__________|___________|_________|________|__________________|
.____________________________________________________________.
Արյան, պլազմայի, արյան բջիջների հավաքման մասին նշումներ
.____________________________________________________________________.
|Օրը, |Արյան |Պլազմայի|Ցողունային|թրոմբոցիտներ|նպատակը|ստորա- |
|ամիսը, |քանակը |քանակը |բջիջներ |10.11 | |գրությունը|
|տարին |միլի- |միլի- | | | | |
| |լիտրերով|լիտրերով| | | | |
|_______|________|________|__________|____________|_______|__________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|_______|________|________|__________|____________|_______|__________|
|_______|________|________|__________|____________|_______|__________|
|_______|________|________|__________|____________|_______|__________|
|_______|________|________|__________|____________|_______|__________|
.____________________________________________________________________.
.________________________________________________________________.
|Օրը, ամիսը,|Զարկերակային|Մարմնի |Երակազարկը|Եզրակացությունը|
|տարին |ճնշումը` մմ |ջերմաստիճանը| |և բժշկի |
| |սնդիկի սյուն| | |ստորագրությունը|
|___________|____________|____________|__________|_______________|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|___________|____________|____________|__________|_______________|
|___________|____________|____________|__________|_______________|
|___________|____________|____________|__________|_______________|
|___________|____________|____________|__________|_______________|
.________________________________________________________________.
Դոնորի առողջական վիճակը պլազմաֆերեզի անցկացման գործընթացից հետո
Լրացուցիչ տեղեկություններ
.__________________________________________________________.
|Օրը, ամիսը, տարին| |Ստորագրությունը|
|_________________|________________________|_______________|
| 1 | 2 | 3 |
|_________________|________________________|_______________|
|_________________|________________________|_______________|
|_________________|________________________|_______________|
|_________________|________________________|_______________|
.__________________________________________________________.
Բժշկական կազմակերպության
անվանումը
(4-րդ հավելվածը փոփ. 14.03.13 թիվ 08-Ն հրաման)
Հավելված 5
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Ուղեգիր
արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար
(Ձև 5)
Առաջնակի, կրկնակի, փոխհատուցվող դոնոր
(ընդգծել)
._________________. .____________________.
| Արյան խումբը | | Ռեզուս գործոնը |
._________________. .____________________.
Դոնոր____________________________________________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը
______________________________________________________________________
ՈՒղարկվում է արյունատվության _______________ չափաքանակը ___________ մլ
ՈՒղարկվում է պլազմաֆերեզի __________________ չափաքանակը ___________ մլ
ՈՒղարկվում է ցիտաֆերեզի ________________________ (նշել տեսակը, քանակը)
ՈՒղարկվում է իմունացման ________________________ (նշել տեսակը)
«»________ 20 թ. Բժիշկ_____________________
կնիք ստորագրությունը
---------------------------------------------------------------------
Կտրման գիծ
ՆՇՈՒՄ
Հանձնած արյան, պլազմայի քանակի, իմունացման վերաբերյալ
Դոնոր _______________________________________________________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը
Հանձնել է արյուն, պլազմա, արյան բջիջներ _____________________________
Չափաքանակը _______միլիլիտր
Անցել է իմունացման կուրս _____________ (նշել տեսակը և տևողությունը)
«»________ 20 թվական
Պատասխանատու անձ ____________________________________________________
Անունը, ազգանունը, հայրանունը, ստորագրությունը
Հավելված 6
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Դոնորական արյան հավաքման մատյան
(Ձև 6)
._____________________________________________________________________.
|N |Արյան |Դոնորի |Արյան |Ռեզուս |Էրիտրոցիտար|Պլազմա|Թրոմ- |Նշում-|
| |պարկի |անունը, |խումբը|գործոնը|զանգվածը |(միլի-|բոզանգ-|ներ |
| |համարը|ազգանունը,| | |(միլիլիտր) |լիտր) |ված | |
| | |հայրանունը| | | | |(դոզա) | |
|__|______|__________|______|_______|___________|______|_______|______|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|__|______|__________|______|_______|___________|______|_______|______|
|__|______|__________|______|_______|___________|______|_______|______|
|__|______|__________|______|_______|___________|______|_______|______|
|__|______|__________|______|_______|___________|______|_______|______|
._____________________________________________________________________.
Հավելված 7
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Փորձանոթների գրանցման մատյան
(Ձև 7)
._____________________________________________________________.
|N |Փորձանոթի |Փորձանմուշի |Դոնորի անունը,|Խումբը,|Դոնորի |
| |կարգահամարը|վերցման օրը,|ազգանունը, |ռեզուսը|կատեգորիան|
| | |ամիսը, տարին|հայրանունը | | |
|__|___________|____________|______________|_______|__________|
|1 | | | | | |
|__|___________|____________|______________|_______|__________|
|2 | | | | | |
._____________________________________________________________.
Հավելված 8
i
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2012 թ. հունվարի 24-ի
N 02-Ն հրամանով
Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգիր (Ձև 8)
._________________________________________________
|N |Փորձա- |Արյուն |Դոնորի |Ս|Ծնըն- |Անձ- |Բնա- |
| |նոթնե- |վերցնե-|անունը,|ե|դյան |նագրի |կու- |
| |րի |լու |ազգա- |ռ|օրը, |սերիան|թյան |
| |գրան- |օրը, |նունը, |ը|ամիսը,|և |վայրը|
| |ցըման |ամիսը, |հայրա- | |տարին |համարը| |
| |մատյանի|տարին |նունը | | | | |
| |կարգա- | | | | | | |
| |համարը | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|1 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|2 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|3 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|4 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|5 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|6 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|7 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|8 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|9 | | | | | | | |
|__|_______|_______|_______|_|______|______|_____|
|10| | | | | | | |
|________________________________________________|
|Հետազոտությունները կատարողների |
|ստորագրությունները |
._________________________________________________
.__________________________________________________________________.
|N |Հետազոտման |ՊՇՌ հետազոտության|
| |արդյունքները |արդյունքները |
| |_____________________________________________|_________________|
| |H |Հ |Հ |Հ|Ս|Բ |Արյան |Ռեզուս |Ալա- |HBV|HBC|HIV1+2 |
| |I |ե |ե |ե|ի|ր |խումբը|գործոնը|նինամի-| | | |
| |V |պ |պ |պ|ֆ|ու| | |նատրան-| | | |
| |1 |ա |ա |ա|ի|ց | | |ֆերազ | | | |
| |+ |տ |տ |տ|լ|ե | | | | | | |
| |2 |ի |ի |ի|ի|լ | | | | | | |
| |Ag,|տ |տ |տ|ս|յ | | | | | | |
| |Ab |Բ |Բ |Ց| |ո | | | | | | |
| | |(HB |(հակա-| | |զ | | | | | | |
| | |sAg)|HBcօr)| | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|1 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|2 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|3 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|4 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|5 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|6 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|7 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|8 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|9 | | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
|10| | | | | | | | | | | | |
|__|___|____|______|_|_|__|______|_______|_______|___|___|_________|
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
.__________________________________________________________________.
Դոնորական արյան հավաքագրման բաժանմունքի ղեկավարի անունը, ազգանունը, հայրանունը _______________________________________________ ստորագրությունը
Փորձանմուշների ուղարկման օրը, ամիսը, տարին «_____» ______ 20 թ.
(8-րդ հավելվածը փոփ. 14.03.13 թիվ 08-Ն, 02.10.2020 թիվ 28-Ն հրամաններ)
Հավելված 9
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների
գրանցման մատյան (Ձև 9)
._____________________________________________________________________.
|N|Փորձա-|ՈՒղարկող|Փորձա-|Դոնորի|Հետազոտման արդյունքները |Հետա-|Կատա-|
| |նմուշի|բժշկական|նմուշի|անունը|_________________________|զոտ- |րող |
| |համարը|կազմակեր|ընդուն|ազգա- |ՄԻԱՎ|Հե-|Հե-|Հե-|Սի-|Բրու|ման |բժշկի|
| | |պության |ման |նունը,|1+2 |պա-|պա-|պա-|ֆի-|ցե- |կատար|անու-|
| | |անվա- |օրը, |հայրա-|Ag |տիտ|տիտ|տիտ|լիս|լյոզ|ման |նը, |
| | |նումը |ամիսը,|նունը |Ab |Բ |Բ |Ց | | |օրը, |ազգա-|
| | | |տարին | | |(HB|(հա| | | |ամիսը|նունը|
| | | | | | |sAg|կա-| | | |տարին| |
| | | | | | | |HB-| | | | | |
| | | | | | | |cօr| | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
|_|______|________|______|______|____|___|___|___|___|____|_____|_____|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10| 11 | 12 | 13 |
|_|______|________|______|______|____|___|___|___|___|____|_____|_____|
|1| | | | | | | | | | | | |
|_|______|________|______|______|____|___|___|___|___|____|_____|_____|
|2| | | | | | | | | | | | |
|_|______|________|______|______|____|___|___|___|___|____|_____|_____|
|3| | | | | | | | | | | | |
|_|______|________|______|______|____|___|___|___|___|____|_____|_____|
|4| | | | | | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
(9-րդ հավելվածը փոփ. 14.03.13 թիվ 08-Ն հրաման)
Հավելված 10
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյան
(Ձև 10)
._____________________________________________________________________.
|հհ|Փորձա-|Դոնորի|Դոնորի |Արյան |Արյան |Ռեզուս |Հակա- |Տիպա-|Կատա- |
| |նոթի |կատե- |անունը, |խումբը|խումբը|գործոնը|մարմին|վորու|րողի |
| |համարը|գորիան|ազգանունը,|(նախ- |(վերջ-| |ներ |մը |ստորա-|
| | | |հայրանունը|նական)|նական)| | | |գրու- |
| | | | | | | | | |թյունը|
|__|______|______|__________|______|______|_______|______|_____|______|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|__|______|______|__________|______|______|_______|______|_____|______|
| | | | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
Հավելված 11
i
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2012 թ. հունվարի 24-ի
N 02-Ն հրամանով
Արյան բաղադրամասերի պահանջագիր
(Ձև 11)
Բժշկական | Բժշկական | Բժշկական
կազմակերպության | կազմակերպության | կազմակերպության
անվանումը | անվանումը | անվանումը
_____________________ | _____________________ | _____________________
| |
Պահանջագիր N ______ | Պահանջագիր N ______ | Պահանջագիր N ______
«» __________20 թ. |» «__________20 թ. |» «__________20 թ.
_____________________ | _____________________ | _____________________
բաժանմունքի անվանումը | բաժանմունքի անվանումը | բաժանմունքի անվանումը
_____________________ | _____________________ | _____________________
տրամադրող բժշկական | տրամադրող բժշկական | տրամադրող բժշկական
կազմակերպության | կազմակերպության | կազմակերպության
անվանումը | անվանումը | անվանումը
_____________________ | _____________________ | _____________________
պացիենտի անունը, | պացիենտի անունը, | պացիենտի անունը,
ազգանունը, հայրանունը | ազգանունը, հայրանունը | ազգանունը, հայրանունը
_____________________ | _____________________ | _____________________
պացիենտի ծննդյան օրը, | պացիենտի ծննդյան օրը, | պացիենտի ծննդյան օրը,
ամիսը, տարեթիվը | ամիսը, տարեթիվը | ամիսը, տարեթիվը
| |
Ախտորոշումը__________ | Ախտորոշումը__________ | Ախտորոշումը__________
| |
Հիվանդության | Հիվանդության | Հիվանդության
պատմագիր N_________ | պատմագիր N_________ | պատմագիր N_________
| |
Արյան խումբը, | Արյան խումբը, | Արյան խումբը,
ռեզուսը _____________ | ռեզուսը _____________ | ռեզուսը _____________
| |
Պահանջվող արյան | Պահանջվող արյան | Պահանջվող արյան
բաղադրամասի տեսակը, | բաղադրամասի տեսակը, | բաղադրամասի տեսակը,
քանակը ______________ | քանակը ______________ | քանակը ______________
_____________________ | _____________________ | _____________________
| |
Տրամադրվող արյան | Տրամադրվող արյան | Տրամադրվող արյան
բաղադրամասի տեսակը, | բաղադրամասի տեսակը, | բաղադրամասի տեսակը,
քանակը, | քանակը, | քանակը,
պարկի N__________ | պարկի N__________ | պարկի N__________
_____________________ | _____________________ | _____________________
| |
Պատասխանատու բժիշկ` | Պատասխանատու բժիշկ` | Պատասխանատու բժիշկ`
Անունը, ազգանունը, | Անունը, ազգանունը, | Անունը, ազգանունը,
ստորագրությունը | ստորագրությունը | ստորագրությունը
| |
Պահանջող բժշկի | Պահանջող բժշկի | Պահանջող բժշկի
անունը, ազգանունը, | անունը, ազգանունը, | անունը, ազգանունը,
ստորագրությունը | ստորագրությունը | ստորագրությունը
| |
Տրամադրող ____________| Տրամադրող ____________| Տրամադրող ____________
| |
Պահանջող բժշկական | Պահանջող բժշկական | Պահանջող բժշկական
կազմակերպություն | կազմակերպություն | կազմակերպություն
(11-րդ հավելվածը փոփ. 17.02.2023 թիվ 04-Ն հրաման)
Հավելված 12
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյան
(Ձև 12)
._________________________________________________________________________.
|Տրամա-|Հա- |Մուտ-|Պահան-|Հիվան-|Էրի- |Թարմ|Պա- |Փա|Պատ-|Պի-|Պատրաս|Ստո-|
|դրման |շիվ |քի |ջող |դի |թրոցի-|սա- |հանջ-|թե|րաստ|տա-|տող |րագ-|
|օրը, |ապ- |դրա- |բուժ- |անունը|տար |ռեց-|վող |թի|ման |նի |բժշկա-|րու-|
|ամիսը,|րան-|մարկ-|հիմնար|ազգա- |զանգ- |ված |արյան|հա|ժամ-|է |կան |թյու|
|տարին |քա- |ղային|կի |նունը,|ված, |պլազ|խում-|մա|կետը|մին|կազմա-|նը |
| |գիրը|օրդե-|անվա- |հայրա-|քանակը|մա, |բը, |րը| |չև |կերպու| |
| | |րը |նումը |նունը | |քա- |ռե- | | | |թյան | |
| | | | | | |նակը|զուս | | | |անվա- | |
| | | | | | | |գոր- | | | |նումը | |
| | | | | | | |ծոնը | | | | | |
|______|____|_____|______|______|______|____|_____|__|____|___|______|____|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9| 10 | 11| 12 |13 |
|______|____|_____|______|______|______|____|_____|__|____|___|______|____|
| | | | | | | | | | | | | |
|______|____|_____|______|______|______|____|_____|__|____|___|______|____|
| | | | | | | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
Հավելված 13
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Դոնորական արյան խոտանման մատյան
(Ձև 13)
.__________________________________________________________________.
|N|Օրը, |Արյուն |Խում-|Պար-| Խոտանման պատճառը |
| |ամիսը,|(արյան |բը, |կի |___________________________________|
| |տարին |բաղադրա- |ռեզու|հա- |Սի-|Հե-|Հե-|Բրու|Մարդու |Այլ|Ժամ-|
| | |մասի |սը |մարը|ֆի-|պա-|պա-|ցել-|իմուն | |կետ-|
| | |անվանումը)| | |լիս|տիտ|տիտ|յոզ |անբավարա-| |անց |
| | | | | | |Բ |Ց | |րության | | |
| | | | | | |(B)|(C)| |վիրուս | | |
|_|______|__________|_____|____|___|___|___|____|_________|___|____|
|1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11| 12 |
|_|______|__________|_____|____|___|___|___|____|_________|___|____|
|1| | | | | | | | | | | |
|_|______|__________|_____|____|___|___|___|____|_________|___|____|
|2| | | | | | | | | | | |
|_|______|__________|_____|____|___|___|___|____|_________|___|____|
|3| | | | | | | | | | | |
.__________________________________________________________________.
Հավելված 14
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյան
(Ձև 14)
Մուտք
._____________________________________________________________________.
|N |Օրը, |Էրիթրո|Թարմ |Փոխա- |Փոխա- |Պատրաստ-|Պիտանի|Պահան- |Պատրաս-|
| |ամիսը,|ցիտար |սառեց|նակվող |նակվող|ման |է |ջող |տող |
| |տարին |զանգ- |ված |արյան |արյան |ժամկետը |մինչև |բժշ- |բժշ- |
| | |վածը |պլազ-|խումբը,|բաղադ-| | |կական |կական |
| | | |ման |ռեզուս |րամասի| | |կազ- |կազ- |
| | | | |գործոնը|պարկի | | |մակեր- |մակեր- |
| | | | | |համարը| | |պության|պության|
| | | | | | | | |անվա- |անվա- |
| | | | | | | | |նումը |նումը |
|__|______|______|_____|_______|______|________|______|_______|_______|
| 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|__|______|______|_____|_______|______|________|______|_______|_______|
| 1| | | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
Ելք
._____________________________________________________________________.
|N |Օրը, |Էրիթրո|Թարմ |Փոխա- |Փոխա- |Պատրաստ-|Պիտանի|Պահան- |Պատրաս-|
| |ամիսը,|ցիտար |սառեց|նակվող |նակվող|ման |է |ջող |տող |
| |տարին |զանգ- |ված |արյան |արյան |ժամկետը |մինչև |բժշ- |բժշ- |
| | |վածը |պլազ-|խումբը,|բաղադ-| | |կական |կական |
| | | |ման |ռեզուս |րամասի| | |կազ- |կազ- |
| | | | |գործոնը|պարկի | | |մակեր- |մակեր- |
| | | | | |համարը| | |պության|պության|
| | | | | | | | |անվա- |անվա- |
| | | | | | | | |նումը |նումը |
|__|______|______|_____|_______|______|________|______|_______|_______|
|11| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
|__|______|______|_____|_______|______|________|______|_______|_______|
| 1| | | | | | | | | |
._____________________________________________________________________.
Հավելված 15
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Ռեցիպիենտի ծանուցում
(Ձև 15)
Հայտնում ենք ձեզ, որ արյան բաղադրամասերի փոխներարկման արդյունքում կարող են առաջանալ հետփոխներարկումային ռեակցիաներ և բարդություններ, և, թեև դոնորական արյունը պարտադիր կերպով հետազոտվում է արյան միջոցով փոխանցվող` մարդու իմունային անբավարարության վիրուսի (1+2), հեպատիտ Բ-ի (B), հեպատիտ Ց-ի (C), սիֆիլիսի և բրուցելյոզի նկատմամբ, առկա է արյան միջոցով փոխանցվող հիվանդություններով վարակվելու վտանգը:
Ձեզ տրամադրվում է ամբողջական տեղեկատվություն ձեր հիվանդության և բուժման ընթացքի վերաբերյալ:
Ես`____________________________________________________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը
տալիս եմ կամավոր համաձայնություն արյան բաղադրամասերի փոխներարկման համար:
_____________________________________
ռեցիպիենտի ստորագրությունը
* Անչափահաս կամ անգործունակ անձանց համար համաձայնությունը տալիս են նրանց օրինական ներկայացուցիչները, իսկ անգիտակից վիճակում գտնվող անձանց համար` նրանց ընտանիքի անդամները: Արյան բաղադրամասերի անհետաձգելի փոխներարկման ժամանակ համաձայնության ստացման անհնարինության դեպքում որոշումը կայացնում է բժշկական հանձնաժողովը` կազմված բժշկական կազմակերպության բժշկական գծով տեղակալից, բաժանմունքի վարիչից, պատասխանատու բժշկից:
Հավելված 16
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյան
(Ձև 16)
.__________________________________________________________________________.
|հհ|Փոխնե|Հիվան-|Հիվան|Հիվան-|Ար- |Արյան |Դոնո-|Պատրաս|Պատ-|Պիտա|Ռեակ|Բժշ- |
| |րարկ-|դի |դի |դու- |յան |բաղադ-|րի |տող |րաստ|նե- |ցիա-|կի |
| |ման |անունը|արյան|թյան |բա- |րամասի|արյան|բժշկա-|ման |լիու|ները|ստո- |
| |օրը, |ազգա- |խում-|պատմու|ղադ-|համարը|խում-|կան |ժամ-|թյան|և |րագ- |
| |ամիսը|նունը,|բը և |թյան |րա- | |բը և |կազմա-|կետը|ժամ-|բար-|րու |
| |տարին|հայրա-|ռե- |համարը|մասի| |ռե- |կերպու| |կետը|դութ|թյու |
| | |նունը |զուսը| |անվա| |զուսը|թյան | | |յուն|նը |
| | | | | |նու-| | |անվա- | | |ները| |
| | | | | |մը | | |նումը | | | | |
|__|_____|______|_____|______|____|______|_____|______|____|____|____|_____|
| 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|__|_____|______|_____|______|____|______|_____|______|____|____|____|_____|
| | | | | | | | | | | | | |
|__|_____|______|_____|______|____|______|_____|______|____|____|____|_____|
| | | | | | | | | | | | | |
.__________________________________________________________________________.
Հավելված 17
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
Տեղեկանք
Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ
(Ձև 17)
Բժշկական կազմակերպության անվանումը __________________________________
Հիվանդի անունը, ազգանունը ___________________________________________
Ծննդյան օրը, ամիսը, տարին _________ սեռը _________
Ախտորոշումը _________________________________________________________
Փոխներարկվող արյան բաղադրամասը
_____________________________________________________________________
(անվանումը, պարկի համարը, արտադրողը, պիտանելիության ժամկետը)
Մինչ տվյալ ռեակցիան հիվանդի ստացած փոխներարկումների քանակը (ընդգծել)
առաջին, երկրորդ, բազմակի
_____________________________________________________________________
Արյան բաղադրամասի փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին _______ ժամը _______
Ռեակցիայի առաջացման օրը, ամիսը, տարին _______________ ժամը __________
Ռեակցիայի կամ բարդության տեսակը (նկարագրել)
Բժշկի անունը, ազգանունը ____________________________
ստորագրությունը _________________________
Բաժանմունքի վարիչի անունը, ազգանունը _________________________
ստորագրությունը _____________________
Կ.Տ.
Հավելված 18
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության
նախարարի
24 հունվարի 2012 թ.
N 02-Ն հրամանով
ԿԱՐԳԵՐ ԱՐՅԱՆ, ԴՐԱ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՇՐՋԱՆԱՌՈՒԹՅԱՆ ՈԼՈՐՏՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ
1. ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՐՑԱԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 1)
1. Դոնորի հարցաթերթիկում դոնորի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) տարիքը,
3) սեռը,
4) մարմնի զանգվածը,
5) հարցերի ցանկը, որից 1-18 հարցերն ընդհանուր են, որոնց դոնորը պատասխանում է այո կամ ոչ: Հարցերում ներառված լրացուցիչ հարցադրումներին տրվում են հակիրճ պատասխաններ, իսկ 19-րդ և 20-րդ հարցերը նախատեսված են միայն կանանց համար:
2. Դոնորը, նշելով իր անունը, ազգանունը, հայրանունը, հավաստում է, որ տեղեկացված է գործընթացի հետևանքներին և տալիս է իր կամավոր համաձայնությունը:
3. Դոնորը հարցաթերթիկի վերջում նշում է անունը, ազգանունը, հայրանունը, լրացման օրը, ամիսը, տարին և ստորագրում այն:
2. ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 2)
1. Դոնորի բժշկական թերթիկում բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) արյան խումբը,
2) ռեզուս գործոնը,
3) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
4) դոնորի կատեգորիան (առաջնակի, կրկնակի, հիվանդի հարազատ, կամավոր անհատույց) ընդգծվում է,
5) բժշկական թերթիկի լրացման օրը, ամիսը, տարին:
2. Դոնորի բժշկական թերթիկում ներառված աղյուսակի առաջին սյունակում լրացվում են.
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները,
3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,
4) մասնագիտությունը,
5) աշխատանքի վայրը,
6) բնակության վայրը,
7) երակազարկի հաճախականությունը 1 րոպեում,
8) զարկերակային ճնշումը միլիմետր սնդիկի սյուն,
9) թույլատրվող արյունատվությունը միլիլիտրերով,
10) առողջ է, թե ոչ,
11) արյունատվության բացառման պատճառները:
3. Բժիշկը նշում է իր անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում թերթիկը:
4. Դոնորի բժշկական թերթիկի երկրորդ սյունակում նշվում են հետևյալ տեղեկությունները (լրացնում է տվյալ հետազոտությունը իրականացնող բուժաշխատողը).
1) հեմոգլոբինը` գրամ/լիտրերով,
2) վերցված արյունը` միլիլիտրերով,
3) արյան խումբը (լաբորատորիայի պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից հաստատված),
4) ռեզուս պատկանելությունը (լաբորատորիայի պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից հաստատված),
5) հեպատիտ Ա-ի հանդեպ (HbsAg) հետազոտության արդյունքները,
6) հեպատիտ Բ-ի հանդեպ (հակաHBcօr) հետազոտության արդյունքները,
7) հեպատիտ Ց-ի հանդեպ (հակաHCV) հետազոտության արդյունքները լրացնում է հետազոտություն կատարող բժիշկը),
8) ՁԻԱՀ-ի հանդեպ (ՄԻԱՎ 1+2 Ag, Ab,) հետազոտության արդյունքները,
9) սիֆիլիսի հանդեպ հետազոտության արդյունքները,
10) բրուցելյոզի հանդեպ հետազոտության արդյունքները,
11) լյարդի վիճակը արտահայտող կենսաքիմիական ցուցանիշի (ալանինամինատրանսֆերազ - ԱԼՏ) հետազոտության արդյունքները:
4. Դոնորի բժշկական թերթիկի երրորդ սյունակում կատարողը ստորագրում է դոնորի բժշկական թերթիկի երկրորդ սյունակում նշված յուրաքանչյուր տվյալի դիմաց:
3. ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ՀԱՇՎԱՌՄԱՆ ԹԵՐԹԻԿԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 3)
1. Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) արյան խումբը,
3) ռեզուս գործոնը,
4) անձնագրի սերիան և համարը,
5) բնակության վայրը, հեռախոսահամարը,
6) աշխատանքի վայրը, հեռախոսահամարը,
7) լրացման օրը, ամիսը, տարին:
2. Բուժաշխատողը ստորագրում է կարգի 1-ին կետում նշված տեղեկությունները լրացնելուց հետո:
3. Բուժաշխատողի կողմից լրացվում է նաև
1) հաշվառման օրը, ամիսը, տարին,
2) դոնորին արյունատվության ուղարկելու փաստը հավաստող տեղեկատվությունը,
3) փոխադրումը արյան հավաքագրման այլ ստորաբաժանում,
4) հաշվառումից հանելու օրը, ամիսը, տարին, պատճառները,
5) արյունատվությունների քանակը մինչ հաշվառումից հանելը:
4. Սույն կարգի 3-րդ կետում նշված տեղեկությունները լրացնելուց հետո բուժաշխատողը նշում է անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում:
5. Ակտիվ դոնորի հաշվառման թերթիկի աղյուսակում լրացվում են դոնորի արյան պլազմայի հանձնման վերաբերյալ նշումներ` գրառելով, թե որ օրը, ամիսը, տարին և ինչ քանակությամբ արյուն է վերցվել (միլիլիտրերով):
4. ԱԿՏԻՎ ԴՈՆՈՐԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՔԱՐՏԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 4)
1. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին, անձնագրի սերիան և համարը և ում կողմից է տրվել,
4) բնակության վայրը և հեռախոսահամարը,
5) աշխատանքի վայրը և հեռախոսահամարը,
6) արյան խմբային և ռեզուս պատկանելությունը, որը հավաստվում է ստորագրությամբ (լրացվում է պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից),
7) գենոտիպը, որը նույնպես հավաստվում է ստորագրությամբ և լրացվում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից,
8) դոնորության տեսակը:
2. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում` դրանց համար նախատեսված հատվածներում դոնորը ստորագրությամբ իր համաձայնությունն է տալիս պլազմաֆերեզի իրականացման գործընթացին` նշելով օրը, ամիսը, տարին, ինչպես նաև օտար հակածնով իմունացման գործընթացին` նշելով անունը, ազգանունը, հայրանունը:
4. Նկարի համար սահմանված տեղում բուժաշխատողի կողմից փակցվում է դոնորի նկարը:
5. Դոնորի հաշվառման վերաբերյալ հատվածում բուժաշխատողի կողմից լրացվում է դոնորի հաշվառման օրը, ամիսը, տարին, իսկ հաշվառումից հանելու դեպքում` դրա պատճառները և օրը, ամիսը, տարին:
7. Հաշվառումից հանելու ժամանակ բժշկի կողմից լրացվում են նաև.
1) արյունատվությունների թիվը,
2) պլազմաֆերեզների թիվը,
3) ցիտաֆերեզների թիվը,
4) ցողունային բջիջների հանձնման թիվը:
8. Բժիշկը վերջում դնում է իր ստորագրությունը:
9. Ակտիվ դոնորի բժշկական քարտում նշվում են նաև հետևյալ տեղեկությունները.
1) դոնորի հետազոտությունների արդյունքները,
2) լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքները,
3) շճաբանական հետազոտությունները,
4) մեզի ընդհանուր քննությունը,
5) իմունացման վերաբերյալ գրանցումները,
6) արյան, պլազմայի, արյան բջիջների հավաքման մասին նշումները,
7) լրացուցիչ տեղեկություններ դոնորի առողջական վիճակի մասին պլազմաֆերեզի անցկացման գործընթացից հետո:
5. ԱՐՅՈՒՆԱՏՎՈՒԹՅԱՆ, ՊԼԱԶՄԱՖԵՐԵԶԻ ՀԱՄԱՐ ՈՒՂԵԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 5)
Այս ձևը լրացվում է միայն փոխհատուցվող դոնորների համար:
1. Արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգրում բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) դոնորի կատեգորիան (առաջնակի, կրկնակի, փոխհատուցվող դոնոր),
3) արյան խումբը,
4) ռեզուս գործոնը,
5) դոնորի անունը, ազգանուն, հայրանունը,
6) արյունատվության ուղարկելու փաստը, չափաքանակը միլիլիտրերով,
7) պլազմաֆերեզի ուղարկելու փաստը, չափաքանակը միլիլիտրերով,
8) ցիտաֆերեզի տեսակը, քանակը,
9) իմունացման տեսակը:
2. Բժիշկը նշում է արյունատվության, պլազմաֆերեզի համար ուղեգրի լրացման օրը, ամիսը, տարին, որն էլ հավաստում է իր ստորագրությամբ և համապատասխան կազմակերպության կնիքով:
3. Կտրման գծից ներքև արյուն հավաքագրող բժշկի կողմից լրացվում է`
1) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
2) հանձնված արյան, պլազմայի, արյան բջիջների վերաբերյալ տեղեկություններ,
3) արյան չափաքանակը միլիլիտրերով,
4) իմունացման կուրսի անցման փաստը, տեսակը և տևողությունը,
5) հանձնված արյան, պլազմայի, արյան բջիջների օրը, ամիսը, տարին:
4. Պատասխանատու անձը նշում է իր անունը, ազգանունը, հայրանունը և ստորագրում:
Կտրոնի կտրված մասը տրվում է դոնորին` փոխհատուցում ստանալու համար:
6. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՀԱՎԱՔՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 6)
1. Դոնորական արյան հավաքման մատյանում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) արյան պարկի համարը,
2) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
3) արյան խումբը,
4) ռեզուս գործոնը,
5) էրիտրոցիտար զանգվածը` միլիլիտրերով,
6) պլազմայի քանակը` միլիլիտրերով,
7) թրոմբոզանգվածի դոզայի չափը,
8) այլ նշումներ:
7. ՓՈՐՁԱՆՈԹՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 7)
1. Փորձանոթների գրանցման մատյանում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանոթի կարգահամարը,
2) փորձանմուշի վերցման օրը, ամիսը, տարին,
3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
4) արյան խումբը, ռեզուս գործոնը,
5) դոնորի կատեգորիան:
8. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 8)
1. Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգրում արյան հավաք իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանոթների գրանցման մատյանի կարգահամարը,
2) փորձանմուշը վերցնելու օրը, ամիսը, տարին,
3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
4) սեռը,
5) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,
6) անձնագրի սերիան և համարը,
7) բնակության վայրը:
2. Դոնորական արյան հետազոտությունների իրականացման ուղեգրի ստորին հատվածում դոնորական արյան հավաքման բաժանմունքի ղեկավարը ստորագրում է` նշելով իր անունը, ազգանուն, հայրանունը, փորձանմուշների ուղարկման օրը, ամիսը, տարին և փորձանմուշների հետ միասին ուղարկում է հետազոտման:
3. Հետազոտման արդյունքները գրանցվում են ուղեգրի համապատասխան սյունակներում և ստորագրվում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից:
9. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՎԱՐԱԿԱՅԻՆ ԱՆՎՏԱՆԳՈՒԹՅԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 9)
1. Դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանմուշի համարը,
2) ուղարկող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
3) փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին,
4) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
5) հետազոտման արդյունքները` ըստ դոնորական արյան վարակային անվտանգության հետազոտությունների գրանցման մատյանի ձևի 6-11 սյունակներում նշված տեսակների,
6) հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին,
7) կատարող բժշկի անունը, ազգանունը:
10. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ԻՄՈՒՆԱԱՐՅՈՒՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 10)
1. Դոնորական արյան իմունաարյունաբանական հետազոտությունների մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանոթի համարը,
2) դոնորի կատեգորիան,
3) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
4) արյան խումբը (նախնական),
5) արյան խումբը (վերջնական),
6) ռեզուս գործոնը,
7) հակամարմինները,
8) տիպավորումը:
2. Հետազոտությոնների արդյունքների գրառումները ստուգվում և ստորագրվում են պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից:
11. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՊԱՀԱՆՋԱԳՐԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 11)
1. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրում երեք օրինակից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) պահանջագրի համարը,
3) լրացման օրը, ամիսը, տարին,
4) բաժանմունքի անվանումը,
5) տրամադրող բժշկական կազմակերպությունը,
6) պացիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
7) պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը,
8) ախտորոշումը,
9) հիվանդության պատմագրի համարը,
10) արյան խումբը,
11) ռեզուս գործոնը,
12) պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը:
2. Այս տեղեկությունները հավաստվում են պատասխանատու բժշկի և պահանջող բժշկի անունը, ազգանունը նշելով և ստորագրություններով:
3. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրի երկրորդ հատվածում նշվում է տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի համարը:
4. Արյան բաղադրամասերի պահանջագրի վերջում դրվում է արյան բաղադրամաս տրամադրող բուժաշխատողի ստորագրությունը և պահանջող բժշկական կազմակերպության կնիքը:
(11-րդ գլուխը փոփ. 17.02.2023 թիվ 04-Ն հրաման)
12. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՏՐԱՄԱԴՐՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 12)
1. Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյանում բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) տրամադրման օրը, ամիսը, տարին,
2) հաշիվ-ապրանքագիրը,
3) մուտքի դրամարկղային օրդերը,
4) պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
5) հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
6) էրիթրոցիտար զանգվածը, քանակը,
7) թարմ սառեցված պլազման, քանակը,
8) պահանջվող արյան խումբը, ռեզուս գործոնը,
9) փաթեթի համարը,
10) պատրաստման ժամկետը,
11) պիտանելիության ժամկետը,
12) պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը:
2. Արյան բաղադրամասերի տրամադրման մատյանը ստորագրում է տրամադրում իրականացնող բուժաշխատողը:
13. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ԽՈՏԱՆՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 13)
1. Դոնորական արյան խոտանման մատյանում պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) խոտանման օրը, ամիսը, տարին,
2) արյան / արյան բաղադրամասի անվանումը,
3) արյան / արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,
4) արյան / արյան բաղադրամասի պարկի համարը:
2. Խոտանման պատճառներն ըստ դոնորական արյան խոտանման մատյանի ձևի 6-12 սյունակներում նշված պատճառների:
14. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 14)
1. Արյան բաղադրամասերի փոխանակման մատյանում արյան բաղադրամասերի փոխանակումն իրականացնող պատասխանատու բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) մուտքի մասում`
ա. օրը, ամիսը, տարին,
բ. էրիթրոցիտար զանգվածը,
գ. թարմ սառեցված պլազման,
դ. փոխանակվող արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,
ե. փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,
զ. պատրաստման ժամկետը,
է. պիտանելիության ժամկետը,
ը. պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
թ. պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը.
2) ելքի մասում`
ա. օրը, ամիսը, տարին,
բ. էրիթրոցիտար զանգվածը,
գ. թարմ սառեցված պլազման,
դ. փոխանակվող արյան բաղադրամասի խումբը, ռեզուս գործոնը,
ե. փոխանակվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,
զ. պատրաստման ժամկետը,
է. պիտանելիության ժամկետը,
ը. պահանջող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
թ. արյան բաղադրամասը պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը:
15. ՌԵՑԻՊԻԵՆՏԻ ԾԱՆՈՒՑՄԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 15)
1. Ռեցիպիենտի ծանուցման ձևի մեջ ռեցիպիենտի կողմից լրացվում են ռեցիպիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը, որն էլ հավաստվում է ռեցիպիենտի ստորագրությամբ:
16. ԱՐՅԱՆ ԲԱՂԱԴՐԱՄԱՍԵՐԻ ՓՈԽՆԵՐԱՐԿՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 16)
1. Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյանում բաժանմունքի բուժքրոջ կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին,
2) հիվանդի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
3) հիվանդի արյան խումբը և ռեզուս գործոնը,
4) հիվանդության պատմության համարը,
5) արյան բաղադրամասի անվանումը,
6) արյան բաղադրամասի համարը,
7) դոնորի արյան խումբը և ռեզուս գործոնը,
8) պատրաստող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
9) պատրաստման ժամկետը,
10) պիտանելիության ժամկետը,
11) ռեակցիաները և բարդությունները:
2. Արյան բաղադրամասերի փոխներարկման մատյանում լրացված տեղեկությունները հավաստվում է բժշկի ստորագրությամբ:
17. ՀԵՏՓՈԽՆԵՐԱՐԿՈՒՄԱՅԻՆ ԲԱՐԴՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՎԵՐԱԲԵՐՅԱԼ ՏԵՂԵԿԱՆՔԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 17)
1. Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանքում փոխներարկում իրականացնող բժշկի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) բժշկական կազմակերպության անվանումը,
2) հիվանդի անունը, ազգանունը,
3) ծննդյան օրը, ամիսը, տարին,
4) սեռը,
5) ախտորոշումը,
6) փոխներարկվող արյան բաղադրամասի անվանումը.
ա. փոխներարկվող արյան բաղադրամասի պարկի համարը,
բ. պատրաստողը,
գ. պիտանելիության ժամկետը,
7) ընդգծել մինչ տվյալ ռեակցիան հիվանդի ստացած փոխներարկումների քանակը (առաջին, երկրորդ, բազմակի),
8) արյան բաղադրամասի փոխներարկման օրը, ամիսը, տարին, ժամը,
9) ռեակցիայի առաջացման օրը, ամիսը, տարին, ժամը,
10) ռեակցիայի կամ բարդության տեսակը համառոտ նկարագրման ձևով:
2. Հետփոխներարկումային բարդությունների վերաբերյալ տեղեկանքում նշվում են համապատասխան բժշկի և բաժանմունքի վարիչի անունը, ազգանունը. տեղեկանքում նշված տեղեկությունները հավաստվում են բժշկի և բաժանմունքի վարիչի ստորագրություններով և համապատասխան բժշկական կազմակերպության կնիքով:
19. ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՊՈԼԻՄԵՐԱԶԱՅԻՆ ՇՂԹԱՅԱԿԱՆ ՌԵԱԿՑԻԱՅԻ (ՊՇՌ) ՄԻՋՈՑՈՎ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆԻ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳ (ՁԵՎ 19)
1. Դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյանում հետազոտություն իրականացնող բուժաշխատողի կողմից լրացվում են հետևյալ տեղեկությունները.
1) փորձանմուշի համարը,
2) ուղարկող բժշկական կազմակերպության անվանումը,
3) փորձանմուշի ընդունման օրը, ամիսը, տարին,
4) դոնորի անունը, ազգանունը, հայրանունը,
5) հետազոտման արդյունքները` ըստ դոնորական արյան պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) միջոցով հետազոտությունների գրանցման մատյանի ձևի 6-8 սյունակներում նշված տեսակների,
6) հետազոտման կատարման օրը, ամիսը, տարին,
7) կատարող բժշկի անունը, ազգանունը:
(19-րդ կետը լրաց. 02.10.2020 թիվ 28-Ն հրաման)
(18-րդ հավելվածը փոփ. 14.03.13 թիվ 08-Ն, 18.10.2018 թիվ 23-Ն հրամաններ)
Հավելված 19
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2012 թ. հունվարի 24-ի
N 02-Ն հրամանով
ԴՈՆՈՐԱԿԱՆ ԱՐՅԱՆ ՊՈԼԻՄԵՐԱԶԱՅԻՆ ՇՂԹԱՅԱԿԱՆ ՌԵԱԿՑԻԱՅԻ (ՊՇՌ) ՄԻՋՈՑՈՎ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ՄԱՏՅԱՆ (ՁԵՎ 19)
._________________________________________________________________________.
|N |Փորձա-|Ուղարկող |Փորձա- |Դոնորի |Հետազոտման |Հետազոտ-|Կատարող |
| |նմուշի|բժշկական |նմուշի |անունը,|արդյունքները |ման կա- |բժշկի |
| |համարը|կազմակեր-|ընդուն- |ազգա- |______________|տարման |անունը, |
| | |պության |ման |նունը, |HBV|HBC|HIV1+2|օրը, |ազգանունը |
| | |անվանումը|օրը, |հայրա- | | | |ամիսը, | |
| | | |ամիսը, |նունը | | | |տարին | |
| | | |տարին | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
|__|______|_________|________|_______|___|___|______|________|____________|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|__|______|_________|________|_______|___|___|______|________|____________|
|1 | | | | | | | | | |
|__|______|_________|________|_______|___|___|______|________|____________|
|2 | | | | | | | | | |
|__|______|_________|________|_______|___|___|______|________|____________|
|3 | | | | | | | | | |
|__|______|_________|________|_______|___|___|______|________|____________|
|4 | | | | | | | | | |
._________________________________________________________________________.
(19-րդ հավելվածը լրաց. 02.10.2020 թիվ 28-Ն հրաման)