100.0005.230318
ԳՐԱՆՑՎԱԾ Է
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՐԴԱՐԱԴԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐՈՒԹՅԱՆ ԿՈՂՄԻՑ
«23» 03 2018 Թ.
ՊԵՏԱԿԱՆ ԳՐԱՆՑՄԱՆ ԹԻՎ 10018087
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ ՀՐԱՄԱՆ
16 փետրվարի 2018 թվականի N 05-Ն
ԴԻՍՊԵՊՍԻԱՅՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 19.3 հոդվածի 1-ին մասի 10-րդ կետը, Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման 12-րդ կետի «դ» ենթակետը,
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել «Դիսպեպսիայով մեծահասակ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը` համաձայն Հավելվածի:
2. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի խորհրդական Արմեն Փարսադանյանին` գործելակարգի հաստատումից հետո սեղմ ժամկետում ապահովել սույն գործելակարգի մուտքագրումը միասնական էլեկտրոնային առողջապահության համակարգ:
3. Հայաստանի Հանրապետության բժշկական կազմակերպությունների տնօրեններին` «Դիսպեպսիայով մեծահասակ պացիենտների վարման գործելակարգ»-ը ընդունել ի գիտություն:
4. Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության աշխատակազմի քարտուղարության պետ Զ. Դարբինյանին`
Ապահովել սույն հրամանի տրամադրումը կատարողներին:
5. Սույն հրամանի կատարման հսկողությունը հանձնարարել Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարի տեղակալ Ս. Խաչատրյանին:
Հավելված
Հաստատված է
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2018 թ. փետրվարի 16-ի
թիվ 05-Ն հրամանով
ԴԻՍՊԵՊՍԻԱՅՈՎ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏՆԵՐԻ ՎԱՐՄԱՆ ԳՈՐԾԵԼԱԿԱՐԳ
Ընդհանուր դրույթներ
Դիսպեպսիան ախտանիշ է կամ ախտանիշների խումբ, որը (որոնք) զարգանում է/են ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու հատվածում: Դիսպեպտիկ ախտանիշներն են` էպիգաստրալ ցավը, էպիգաստրալ այրոցը, հետճաշյա ծանրությունը, վաղ հագենալը և այլն, այդ թվում, փքվածություն որովայնի վերին հատվածում, սրտխառնոց, փսխում և գղտոց:
Դիսպեպսիան բժշկության մեջ առավել հաճախ հանդիպող հիվանդություններից մեկն է, ընդ որում, դիսպեպտիկ պացիենտները դիմում են ամեն օր ոչ միայն գաստրոէնտերոլոգին, այլև տարբեր նեղ մասնագիտության բժիշկների: Այնուամենայնիվ, միայն այդպիսի հիվանդների փոքրամասնության մոտ են հայտնաբերվում օրգանական պատճառներ: Ֆունկցիոնալ դիսպեպսիան վիճակ է, որը բնութագրվում է քրոնիկական դիսպեպտիկ ախտանիշներով` դրանք բացատրող հնարավոր օրգանական, համակարգային կամ մետաբոլիկ վիճակի/վիճակների բացակայության պայմաններում:
Ինչպես ասիական, այնպես էլ արևմտյան երկրներում ՖԴ-ով պացիենտներ շատ կան:
Շատ օրգանական, համակարգային կամ մետաբոլիկ վիճակներ, ինչպիսիք են պեպտիկ խոցային հիվանդությունը, ՍԱ և հեպատոբիլիար ուղու քաղցկեղները, մակաբուծային ինֆեստացիաները, ենթաստամոքսային գեղձի քրոնիկական հիվանդությունները, հիպեր- և հիպոթիրեոզը, քրոնիկական երիկամային անբավարարությունը և էլեկտրոլիտային ապահավասարակշռությունը, ինչպես նաև դեղորայքը, կարող են ՖԴ-ի նման ախտանիշներ առաջացնել և դրանք պետք է դիտարկել` մինչ ՖԴ ախտորոշում կատարելը:
Գործելակարգի պացիենտի մոդել
Սույն Գործելակարգի պացիենտի մոդելն է արտահիվանդանոցային և ներհիվանդանոցային բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող հաստատություններում դիսպեպտիկ ախտանիշներով մեծահասակ պացիենտը: (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1
Դիսպեպսիայով մեծահասակ պացիենտի մոդել
._______________________________________________________________.
|Մոդելի պարտադիր բաղադրիչ |Բաղադրիչի նկարագրությունը|
|_____________________________________|_________________________|
|Նոզոլոգիական ձևը |Դիսպեպսիա |
|_____________________________________|_________________________|
|Տարիքային կարգավիճակ |Մեծահասակներ |
|_____________________________________|_________________________|
|Հիվանդության աստիճանը |Ցանկացած |
|_____________________________________|_________________________|
|Հիվանդության փուլը |Ցանկացած |
|_____________________________________|_________________________|
|Բարդությունները |Անկախ բարդություններից |
|_____________________________________|_________________________|
|Կոդը ըստ ՀՄԴ-10 |- K30 |
|_____________________________________|_________________________|
|Բուժօգնության ցուցաբերման պայմանները |Արտահիվանդանոցային և |
| |ներհիվանդանոցային |
._______________________________________________________________.
Հապավումներ
ՖԴ - ֆունկցիոնալ դիսպեպսիա
ՉԴ - չհետազոտված դիսպեպսիա
ՍԱ - ստամոքսաղիքային
ՊՊԻ - պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ
H. Pylori - Helicobacter Pylori
ԳԷՌՀ - գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն
ԳԱՀ - գրգռված աղու համախտանիշ
ԿՈ - կյանքի որակ
HRSD - դեպրեսիայի գնահատման Համիլթոնի սանդղակ
HAS - Համիլթոնի տագնապայնության սանդղակ
12-մ.ա. - տասներկումատնյա աղի
1. Ախտորոշում
1.1 ՖԴ ախտորոշումը կարող է դիտարկվել` հիմնվելով կլինիկական ախտանիշների և ստամոքսաղիքային ուղու վերին հատվածների էնդոսկոպիայի տվյալների վրա:
1.2 ՖԴ ախտորոշումը կատարվում է, երբ այլ կառուցվածքային/օրգանական պատճառների պարագայում առնվազն 3 (երեք) ամիսների ընթացքում դիտվում են ստորև նշված գանգատներից 1-ից ավելին.
1.2.1 լցվածության/փքվածության զգացում սննդի ընդունումից հետո
1.2.2 վաղաժամ հագեցում
1.2.3 ցավ էպիգաստրալ շրջանում
1.2.4 այրոց էպիգաստրալ շրջանում
1.3 Դիսպեպսիայով այն պացիենտները, ովքեր ունեն տագնապի նշաններ, պետք է հետազոտվեն` մինչ ՖԴ ախտորոշումն ընդունելը:
1.4 Դիսպեպսիայի համար օգտակար այլ հետազոտություններից են արյան ընդհանուր հետազոտությունը լեյկոֆորմուլայով և արյան կենսաքիմիական հետազոտությունը:
1.4.1 Դիսպեպսիայով պացիենտները պետք է հետազոտվեն Helicobacter pylori վարակի վերաբերյալ:
1.4.2 Ինֆեստացիաների բարձր տարածվածությամբ շրջաններում` կղանքի հետազոտումը մակաբույծների և թաքնված արյան վերաբերյալ:
1.4.3 Որովայնի ուլտրաձայնային հետազոտություն կամ ՀՇ` ցուցումների պարագայում:
1.4.4 Ստամոքսաղիքային ուղու ռենտգեն հետազոտություն` գաստրոպարեզի խիստ կասկածի դեպքում:
1.5 ՖԴ-ով պացիենտների խորհրդատվության ծավալի վրա կարող են ազդել նրանց հոգեբանական ուղեկցող հիվանդությունները և սոցիալ-տնտեսական գործոնները:
2. Բուժում
2.1 Helicobacter pylori որոշում և էռադիկացիա
2.2 Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներն (ՊՊԻ) արդյունավետ են ՖԴ-ով պացիենտների շրջանում ախտանիշները վերահսկելու համար:
2.2.1 ՊՊԻ-ի բարձր դեղաչափով թերապիան առավել չէ ստանդարտ դեղաչափերից` ՖԴ-ի դեպքում ախտանշանները վերահսկելու համար:
2.3 Պրոկինետիկները կարող են թեթևացնել ախտանիշները ՖԴ-ով որոշ պացիենտների շրջանում:
2.4 Հակադեպրեսանտներն ու անքսիոլիտիկ դեղամիջոցները դեր ունեն ՖԴ-ի վարման գործընթացում (ՊՊԻ-ի կամ էռադիկացիոն թերապիաների ձախողման պարագայում), չնայած տվյալների սահմանափակ լինելուն:
3. Բժշկական ծառայությունների հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
3.1. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների հանդեպ (հիմնական ցանկ)
.______________________________________________________________________.
|Ծած| Անվանում |Տրամա-|Մի-|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատար- |
|կա-| |դըրման|ջին| | |ման |
|գիր| |հաճա- |քա-| | |ժամկետ-|
| | |խակա- |նակ| | |ներ |
| | |նու- | | | | |
| | |թյուն | | | | |
|___|__________________|______|___|_______________|____________|_______|
| |Արյան ընդհանուր |1 |1 |Լաբորատորիա | |1-10 |
| |քննություն, | | | | |օրերը |
| |լեյկոֆորմուլա | | | | | |
|___|__________________|______|___|_______________|____________|_______|
| |Արյան |1 |1 |Լաբորատորիա | |1-10 |
| |կենսաքիմիական | | | | |օրերը |
| |քննություն | | | | | |
|___|__________________|______|___|_______________|____________|_______|
| |Գաստրոսկոպիա |1 |1 |Ախտորոշիչ կամ |Էնդոսկոպիստ |1-10 |
| | | | |գաստրոէնտերո- | |օրերը |
| | | | |լոգիական բաժ. | | |
|___|__________________|______|___|_______________|____________|_______|
| |Հ. Pylori վարակի |2 |2 |Ախտորոշիչ կամ |Էնդոսկոպիստ |1-100 |
| |որոշում | | |գաստրոէնտերո- |լաբորատոր |օրերը |
| | | | |լոգիական բաժ. |բժիշկ | |
|___|__________________|______|___|_______________|____________|_______|
| |Որովայնի ՈՒՁՀ |1 |1 |Ախտորոշիչ | |1-10 |
| | | | |բաժանմունք | |օրերը |
.______________________________________________________________________.
3.2. Պահանջներ ախտորոշման, բուժման և խորհրդատվությունների հանդեպ (լրացուցիչ ցանկ)
.______________________________________________________________________.
|Ծած| Անվանում |Տրամա-|Մի-|Ստորաբաժանում |Մասնագետ |Կատար- |
|կա-| |դըրման|ջին| | |ման |
|գիր| |հաճա- |քա-| | |ժամկետ-|
| | |խակա- |նակ| | |ներ |
| | |նու- | | | | |
| | |թյուն | | | | |
|___|_________________|______|___|_______________|_____________|_______|
| |Կղանքի հետազոտում|0.5 |1 |Լաբորատորիա |Լաբորատոր |1-10 |
| |մակաբույծների | | | |բժիշկ |օրերը |
| |վերաբերյալ | | | | | |
|___|_________________|______|___|_______________|_____________|_______|
| |Կղանքի հետազոտում|0.5 |1 |Լաբորատորիա |Լաբորատոր |1-10 |
| |թաքնված արյան | | | |բժիշկ |օրերը |
| |վերաբերյալ | | | | | |
|___|_________________|______|___|_______________|_____________|_______|
| |Որովայնի ՀՇ |0.2 |1 |Ճառագայթաբանա- |Բժիշկ-ճառա- |1-10 |
| |հետազոտություն | | |կան ախտորոշման |գայթաբան/ |օրերը |
| | | | |ծառայություն |տեխնիկ | |
|___|_________________|______|___|_______________|_____________|_______|
| |Էլեկտրասրտագրու- |0,2 |1 |Գաստրոէնտերո- |Գաստրոէնտերո-|1-10 |
| |թյուն | | |լոգիայի, |լոգիայի, |օրերը |
| | | | |լյարդաբանական |լյարդաբանական| |
| | | | |բաժանմունք |բաժանմունքի | |
| | | | | |բուժքույր | |
|___|_________________|______|___|_______________|_____________|_______|
| |Ստամոքսաղիքային |0.1 |1 |Ճառագայթաբանա- |Բժիշկ-ճառա- | |
| |ուղու ռենտգեն | | |կան ախտորոշման |գայթաբան/ | |
| |հետազոտություն | | |ծառայություն |տեխնիկ | |
|___|_________________|______|___|_______________|_____________|_______|
| |Նեղ մասնագետի |0.2 |1 |Այլ |Ցանկացած նեղ |1-10 |
| |խորհրդատվություն | | |բաժանմունքներ |մասնագետ, |օրերը |
| | | | | |մասնավորապես`| |
| | | | | |հոգեբույժ | |
.______________________________________________________________________.
4. Դեղերի հիմնական և լրացուցիչ ցանկեր
4.1 Պահանջներ դեղորայքային բուժման հանդեպ (հիմնական ցանկ)
.______________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔԴ|ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատարման |
| | | |նակ- | |միջին | |ժամկետներ|
| | | |ման | |դեղաչափ| | |
| | | |հաճա-| | | | |
| | | |խակա-| | | | |
| | | |նու- | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Պրոտոնային| |Պանտոպրազոլ |1 |40 մգ |2400 մգ|Գաստրոէն-|10-60 օր |
|պոմպի | | | | | |տերոլոգ | |
|ինհիբիտոր | | | | | | | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Պրոտոնային| |Օմեպրազոլ |1 |20 մգ |1200 մգ|Գաստրոէն-|10-60 օր |
|պոմպի | | | | | |տերոլոգ | |
|ինհիբիտոր | | | | | | | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Պրոտոնային| |Ռաբեպրազոլ |1 |20 մգ |1200 մգ|Գաստրոէն-|10-60 օր |
|պոմպի | | | | | |տերոլոգ | |
|ինհիբիտոր | | | | | | | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Պրոկինետիկ| |Դոմպերիդոն |1 |10 մգ |450 մգ |Գաստրոէն-|10-20 օր |
| | | | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Հակաբիոտիկ| |Ամոքսիցիլին |1 |1 գ |28 գ |Գաստրոէն-|14 օր |
| | | | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Անտիբիոտիկ| |Կլարիտրոմիցին|1 |0,5 գ |14 գ |Գաստրոէն-|14 օր |
| | | | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Հակաբիոտիկ| |Լևոֆլոքսացին |1 |0,25 գ|7 գ |Գաստրոէն-|14 օր |
| | | | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Հակա- | |Բիսմուտի |1 |120 մգ|6720 մգ|Գաստրոէն-|14 օր |
|մանրէային | |սուբցիտրատ | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Հակաբիոտիկ| |Տետրացիկլին |1 |0,5 գ |28 գ |Գաստրոէն-|14 օր |
| | | | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Հակաբիոտիկ| |Մետրոնիդազոլ |1 |0,5 գ |21 գ |Գաստրոէն-|14 օր |
| | | | | | |տերոլոգ | |
.______________________________________________________________________.
4.2 Պահանջներ դեղորայքային բուժման հանդեպ (լրացուցիչ ցանկ)
.______________________________________________________________________.
|ԴԹԽ |ԱԹՔԴ|ՄՈԱ |Նշա- |ԿՈԴ |ՀԿԴ |Մասնագետ |Կատարման |
| | | |նակ- | | | |ժամկետներ|
| | | |ման | | | | |
| | | |հաճա-| | | | |
| | | |խակա-| | | | |
| | | |նու- | | | | |
| | | |թյուն| | | | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Հակա- | |Ամիտրիպտիլին |0,2 |25 մգ |2000 մգ|Գաստրոէն-|30-60 օր |
|դեպրեսանտ | | | | | |տերոլոգ | |
|__________|____|_____________|_____|______|_______|_________|_________|
|Անքսիոլի- | |Բուսպիրոն |0,2 |10 մգ |120 մգ |Գաստրոէն-|28 օր |
|տիկ | | | | | |տերոլոգ | |
.______________________________________________________________________.
6. Պահանջներ աշխատանքի ռեժիմի, հանգստի, բուժման կամ վերականգնման հանդեպ
Սույն Գործելակարգի համաձայն` տվյալ պահանջների կատարումը պարտադիր չէ:
7. Պահանջներ սննդակարգի նշանակման և սահմանափակումների վերաբերյալ
Որոշակի սննդային բաղադրիչները, ինչպիսիք են չիլին, համեմունքներն ու ճարպը, կարող են դիսպեպտիկ գանգատներ հրահրել: Ֆունկցիոնալ դիսպեպսիայի ժամանակ սննդային փոփոխությունները կարող են դիտարկվել, սակայն տվյալները սակավ են:
8. Հիվանդի հոժարակամ տեղեկացված համաձայնության ստացման առանձնահատկությունները Գործելակարգը կատարելիս և հիվանդին, ինչպես նաև ընտանիքի անդամներին լրացուցիչ տեղեկատվության տրամադրում
Հարկավոր է պացիենտի և/կամ նրան ներկայացուցիչների հետ համատեղ քննարկել դիսպեպսիայի ախտորոշման և համալիր բուժման խնդիրները և հավանական ելքերը ոչ ուշ, քան ախտորոշմանը հաջորդող 10 օրերի ընթացքում:
9. Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերը
Հիվանդի տվյալ մոդելի հնարավոր ելքերի ցանկ
._____________________________________________________________________.
|Ելքի անվանում |Ելքի |Ելքին |Բժշկական օգնության |
| |զար- |հասնելու|ցուցաբերման |
| |գացման|մոտավոր |հաջորդականություն |
| |հաճախա|ժամկետ | |
| |կանու-| | |
| |թյուն | | |
|_______________________________|______|________|_____________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական |60% |12 շաբաթ| |
|գործընթացի կամ ներգրավված | | | |
|օրգանի ֆունկցիայի մասնակի | | | |
|վերականգնմամբ | | | |
|_______________________________|______|________|_____________________|
|Ախտանիշների կրկնում` առանց նոր |40% | | |
|օրգանական պաթոլոգիայի զարգացման| | | |
|_______________________________|______|________|_____________________|
|Ապաքինում ֆիզիոլոգիական |0% | | |
|գործընթացի կամ ներգրավված | | | |
|օրգանի ֆունկցիայի ամբողջական | | | |
|կորստով | | | |
|_______________________________|______|________|_____________________|
|Բժշկահարույց բարդությունների |5% | |Անցում համապատասխան |
|զարգացում | | |ախտաբանության բուժման|
| | | |ուղեցույցին/ |
| | | |գործելակարգին |
|_______________________________|______|________|_____________________|
|Մահվան ելք |0% | | |
._____________________________________________________________________.
Գրականության ցանկ`
- Miwa H., Ghoshal U.C., Gonlachanvit S. et al. Asian Consensus Report on Functional Dyspepsia. Journal of Neurogastroenterology and Motility 2012;18:150-168
- Stanghellini V., Chan F. K., Hasler W.L. et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1380-1392
- Camilleri, M. & Stanghellini, V. Current management strategies and emerging treatment for functional dyspepsia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013;10,187-194