ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ՏԱՐԱԾՔԱՅԻՆ ԿԱՌԱՎԱՐՄԱՆ ԵՎ ԵՆԹԱԿԱՌՈՒՑՎԱԾՔՆԵՐԻ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
10 նոյեմբերի 2022 թվականի N 19-Ն
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԶՆՆՈՒԹՅԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆՔՈՒՄ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ՔԱՂԱՔԱՑԻԱԿԱՆ ԱՎԻԱՑԻԱՅԻ ԲՆԱԳԱՎԱՌԻ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏՆԵՐԻ ՀԱՏԿԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ԵՎ ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԿԱՌԱՎԱՐՈՒԹՅԱՆՆ ԱՌԸՆԹԵՐ ՔԱՂԱՔԱՑԻԱԿԱՆ ԱՎԻԱՑԻԱՅԻ ԳԼԽԱՎՈՐ ՎԱՐՉՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԻ 2007 ԹՎԱԿԱՆԻ ԱՊՐԻԼԻ 25-Ի N 65-Ն ՀՐԱՄԱՆՆ ՈՒԺԸ ԿՈՐՑՐԱԾ ՃԱՆԱՉԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
(2-րդ մաս)
IX Սույն վկայականի գործողության ժամկետը/ Class 1 single
Expiry date of this certificate pilot commercial operations
carrying passengers
(dd/mm/yyyy)
Class 1 (dd/mm/yyyy)
Class 2 (dd/mm/yyyy)
LAPL (dd/mm/yyyy)
Բժշկական զննման ամսաթիվը (օր/ամիս/տարի)
/Examination date: (dd/mm/yyyy)
Վերջին ԷՍԳ ամսաթիվը/Date of last electrocardiogram
աուդիոգրամմայի ամսաթիվը/Date of last audiogram
MED.A.020 Decrease in medical fitness
(a) Licence holders shall not exercise the privileges of their licence and related ratings or certificates at any time when they:
(1) are aware of any decrease in their medical fitness that might render them unable to safely exercise those privileges;
(2) take or use any prescribed or non-prescribed medication that is likely to interfere with the safe exercise of the privileges of the applicable licence; or
(3) receive any medical, surgical or other treatment that is likely to interfere with flight safety.
(b) In addition, licence holders shall, without undue delay, seek aero-medical advice when they:
(1) have undergone a surgical operation or invasive procedure;
(2) have commenced the regular use of any medication;
(3) have suffered any significant personal injury involving incapacity to function as a member of the flight crew;
(4) have been suffering from any significant illness involving incapacity to function as a member of the flight crew;
(5) are pregnant;
(6) have been admitted to hospital or medical clinic; or
(7) first require correcting lenses.
Ձև 2
._____________________________________________________________________.
|ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ | |
|ՔԱՂԱՔԱՑԻԱԿԱՆ ԱՎԻԱՑԻԱՅԻ ԿՈՄԻՏԵ | |
| | |
|CIVIL AVIATION COMMITTEE OF THE | |
|REPUBLIC OF ARMENIA | |
| | |
| Class 3 | |
| MEDICAL CERTIFICATE | |
| | |
| ԴԱՍ 3 | |
| ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ | |
| | |
|pertaining to a ATCO licence | |
|Issued in accordance with Part-MED | |
|Վերաբերում է Օդային կարգավարների | |
|վկայականին, թողարկվել է համապատասխան | |
|ԵԱԱԳ/EASA Փարտ-ԱԹՍՕ.Մեդ (Part ATCO.MED) | |
|This medical certificate complies with | |
|ICAO standards Վկայականը համապատասխանում| |
|է ԻԿԱՕ չափանիշներին | |
|________________________________________|____________________________|
._____________________________________________________________________.
._____________________________________________________________________.
|I Օդային երթևեկության կարգավարի |XIII Սահմանափակումներ/ |
|վկայականը թողարկող իրավասու մարմին/ |Limitations: |
|Authority that issued or is to issue |Կոդ/ Code. |
|the ATCO licence |Նկարագրություն/Description:|
| | |
|II Վկայականի դասը / Class of medical |X Թողարկման ամսաթիվ |
|Certificate |(օր/ամիս/տարի) |
|._. |/Date of issue: |
||3| |(dd/mm/yyyy) |
|._. | |
|III Սերտիֆիկատի համարը/Certificate number|Թողարկող ԱԲՓ/ԱԲՊՓ |
| |ստորագրությունը |
|IV Վկայականը կրող անձի ազգանուն, անուն/ |Signature of issuing AME/ |
|Last and first name of holder: |medical assessor /(GMP): |
|XIV Ծննդյան ամսաթիվը (օր/ամիս/տարի) | |
|/Date of birth: (dd/mm/yyyy) |XI Կնիք/Stamp: |
|VI Ազգությունը/Nationality: | |
|VII Վկայական կրող անձի ստորագրությունը/ | |
|Signature of holder: | |
|_________________________________________|___________________________|
|2 |3 |
._____________________________________________________________________.
._________________________________________.
|IX Սույն վկայականի գործողության ժամկետը/ |
|Expiry date of this certificate |
|Բժշկական զննման ամսաթիվը (օր/ամիս/տարի)/ |
|Examination date: |
|(dd/mm/yyyy) |
| |
|Վերջին ԷՍԳ ամսաթիվը/Date of last |
|electrocardiogram |
| |
|աուդիոգրամմայի ամսաթիվը/Date of last |
|audiogram |
| |
|4 |
._________________________________________.
Ձև 3
._____________________________________________________________________.
|REPUBLIC of ARMENIA | |
| | |
|ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅՈՒՆ | |
| | |
|CABIN CREW MEDICAL REPORT FOR CABIN CREW | |
| ATTESTATION (CCA) | |
| APPLICANT OR HOLDER | |
| | |
|ԲՈՐՏՈՒՂԵԿՑՈՐԴԻ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ՀԱՅՑՈՐԴԻ ԿԱՄ | |
| ԿՐՈՂԻ | |
| ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՍԵՐՏԻՖԻԿԱՏ | |
|_________________________________________|___________________________|
._____________________________________________________________________.
._____________________________________________________________________.
|I The State where the aero-medical |II Aero-medical assessment |
|assessment is conducted: Republic of |result (fit/unfit): |
|Armenia |Ավիաբժշկական զննման արդյունքը |
|Պետությունը, որտեղ իրականացվել է |(պիտանի/ոչ պիտանի) |
|ավիաբժշկական զննումը. |Expiry date of the previous |
|Հայաստանի Հանրապետություն |cabin crew medical report |
|III Cabin crew attestation reference |(dd/mm/yyyy): |
|number: |Նախորդ սերտիֆիկատի |
|Բորտուղեկցորդի վկայականի համարը |գործողության ժամկետը |
| |(օր/ամիս/տարի) |
|IV Last and first name: |Date of aero-medical |
|Ազգանուն Անուն |assessment (dd/mm/yyyy): |
|XIV Date of birth (dd/mm/yyyy): |Ավիաբժշկական զննման ամսաթիվը |
|Ծննդյան ամսաթիվը (օր/ամիս/տարի) |(օր/ամիս/տարի) |
|VI Nationality: | |
|Ազգությունը |X Date of issue* |
|VII Signature of CCA applicant/holder:|(dd/mm/yyyy): |
|Վկայականը կրող անձի ստորագրությունը |Տրման ամսաթիվը (օր/ամիս/տարի) |
| |X Signature of the AeMC, AME: |
| |ԱԲՓ ստորագրությունը |
| |XI Seal or stamp of the AeMC: |
| |ԱԲԿ կնիքը |
|______________________________________|______________________________|
|2 |3 |
._____________________________________________________________________.
._____________________________________________________________________.
|XII Limitation(s), if applicable: |IX Expiry date of this |
|Սահմանափակումներ, եթե կիրառելի են |medical report (dd/mm/yyyy): |
|Code: |Գործողության ժամկետի ավարտը |
|Կոդը |(օր/ամիս/տարի) |
|Description: | |
|Նկարագրությունը | |
|Code: | |
|Կոդը | |
|Description: | |
|Նկարագրությունը | |
|Code: | |
|Կոդը | |
|Description: | |
|Նկարագրությունը | |
|______________________________________|______________________________|
|4 |5 |
._____________________________________________________________________.
Ձև 4
Ավիաբժշկական փորձագետի հաշվետվական ձև
համապատասխան EASA Part-Med և ICAO Doc 8984 պահանջների
._________________________________________________________________________.
|(201). |(202) |(203)|(204) |(205) |(206) ԶՃ` |(207) |
|Հետազոտության տեսակ|հասակը|քաշը |աչքերի|մազերի|նստած |պուլսը` |
| | | |գույնը|գույնը|(մմ սնդ.սյան)|հանգստի |
|Առաջնային [] | | | | | |պայմ. |
|Երկարաձգման [] | | | | |_____________|____________|
|Հատուկ ուղեգրման []| | | | |Սիստ.|Դիաստ. |Հաճախու- |
|Վերականգնման [] | | | | | | |թյունը` |
| | | | | | | |____________|
| | | | | | | |Ռիթմը` |
| | | | | | | |Կանոն. [] |
| | | | | | | |անկանոն. [] |
._________________________________________________________________________.
Կլինիկական հետազոտություն. նշել բոլոր կետերի վերաբերյալ
._________________________________________________________________________.
| |Նորմալ|Ոչ | |Նորմալ|Ոչ |
| | |նորմալ| | |նորմալ|
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(208) Գլուխ, դեմք, | | |(218) Որովայն, | | |
|վիզ, պարանոց, գանգամաշկ| | |ճողվածք, լյարդ, | | |
| | | |փայծաղ | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(209) բերան, կոկորդ, | | |(219) հետանցք, հաստ | | |
|ատամներ | | |աղի | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(210) քիթ, հարքթային | | |(220) միզասեռական | | |
|սինուսներ | | |համակարգ | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(211) ականջներ, | | |(221) էնդոկրին | | |
|թմբկաթաղանթ, | | |համակարգ | | |
|թմբկաթաղանթի | | | | | |
|շարժունակություն | | | | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(212) աչքեր-ակնագունդ | | |(222) վերին և ստորին| | |
|և հավելումներ, | | |ծայրանդամներ, հոդեր | | |
|տեսադաշտեր | | | | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(213) աչքեր-բիբ և | | |(223) ողնաշար, այլ | | |
|աչքի հատակ | | |հենաշարժական | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(214) աչքեր- | | |(224) նյարդաբանական, | | |
|ակնագնդերի | | |ռեֆլեքսներ, ևն | | |
|շարժողություն, նիստագմ | | | | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(215) թոքեր, | | |(225) Հոգեբուժական | | |
|կրծքավանդակ, կուրծք | | | | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(216) սիրտ | | |(226) մաշկ, | | |
| | | |ախտանշաններ, | | |
| | | |լիմֆատիկ հանգույցներ | | |
|_______________________|______|______|_____________________|______|______|
|(217) անոթային համակարգ| | |(227) ընդհանուր | | |
| | | |համակարգային | | |
|_____________________________________|___________________________________|
|(228) Նշում. Նկարագրել բոլորը, ինչի | |
|վերաբերյալ «ոչ նորմալ» նշում է | |
|կատարվել | |
._________________________________________________________________________.
Տեսողության սրություն
._________________________________________________________________________.
|(229) Հեռու տեսողություն 5մ ||(230) Միջանկյալ տեսողություն |
| ||N 14-1 մետր հեռավորությունից |
|____________________________________||___________________________________|
| |Առանց | |Ակնոց-|Կոնտակ- || |Առանց |Տեսողական |
| |կոռեկ-| |ներ |տային || |կոռեկցիայի |կոռեկցիայով |
| |ցիայի | | |լինզաներ|| |_____________|_____________|
| | | | | || |Այո |ոչ |այո |ոչ |
|_____|______|_______|______|________||_______|______|______|______|______|
|Աջ | |Շտկումը| | ||Աջ | | | | |
|աչք | |մինչև | | ||աչք | | | | |
|_____|______|_______|______|________||_______|______|______|______|______|
|Ձախ | |Շտկումը| | ||Ձախ | | | | |
|աչք | |մինչև | | ||աչք | | | | |
| | | | | || | | | | |
|_____|______|_______|______|________||_______|______|______|______|______|
|Բինօ-| |Շտկումը| | ||Բինօ- | | | | |
|կուլ-| |մինչև | | ||կուլ- | | | | |
|յար | | | | ||յար | | | | |
._________________________________________________________________________.
._________________________________________________________________________.
|231. Մոտիկ տեսողություն. ||(232) Ակնոցներ |(233) կոնտակտային |
|N 5-տողը` 30-50 սմ ||Այո [] ոչ [] տեսակը |լինզա |
|հեռավորությունից || |Այո [] ոչ [] Տեսակը |
|____________________________||___________________________________________|
| |Առանց |Տեսողական || |
| |կոռեկցիայի|կոռեկցիայով|| |
| |__________|___________||___________________________________________|
| |Այո |ոչ |այո |ոչ ||Ռեֆրակցիայի|Սֆե-|Գլանաձև |առանցք |լրացուցիչ|
| | | | | ||խանգարում |րիկ | | | |
|_____|______|___|______|____||___________|____|________|_______|_________|
|Աջ | | | | ||Աջ աչք | | | | |
|աչք | | | | || | | | | |
|_____|______|___|______|____||___________|____|________|_______|_________|
|Ձախ | | | | ||Ձախ աչք | | | | |
|աչք | | | | || | | | | |
|_____|______|___|______|____||___________________________________________|
|Բինօ-| | | | ||(313) Գունազգացողություն |
|կուլ-| | | | ||Նորմալ [] ոչ նորմալ [] Պսևդո-իզոքրոմատիկ |
|յար | | | | ||քարտեր, տեսակը` Իշիխարայի թեստ (24 քարտ), |
| | | | | ||Քարտերի քանակը-, սխալների քանակը- |
._________________________________________________________________________.
(234) Լսողություն (եթե չի իրականացվել 239/241)
.___________________________________________________________________.
|Խոսակցական թեստ` 2 մետր | |Աուդիոմետրիա |
|հեռ., մեջքով դեպի հետազոտողը| | |
|____________________________|______________|_______________________|
|Աջ ականջ |Ձախ ականջ |Հց |500|1000|2000|3000 |
|____________________________|______________|___|___|____|____|_____|
|Այո [] ոչ [] |Այո [] ոչ [] |Աջ | | | | |
|____________________________|______________|___|___|____|____|_____|
| | |Ձախ| | | | |
.___________________________________________________________________.
._____________________________________________________________________.
|(235) Մեզի քննություն Նորմալ [] ոչ նորմալ [] |
|_____________________________________________________________________|
|Գլյուկոզ |սպիտ |արյուն |Այլ ախտ. Էլ.|
|____________________________|________________________________________|
|(236) Շնչառական ֆունկցիա` |(237) հեմոգլոբին __________ |
|ԱԱԾ1/ԹԿՏ________% |____միավոր Նորմալ [] |
|Նորմալ [] ոչ նորմալ [] |ոչ նորմալ [] |
._____________________________________________________________________.
Ուղեկցող հաշվետվական ձևեր, քանակը`
._____________________________________________________________________.
| |Չի իրականացվել|նորմալ |Ոչ նորմալ/բացատր.|
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(238) ԷԿԳ | | | |
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(239) Աուդիոգրամմա | | | |
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(240) Ակնաբանական | | | |
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(241) ՔԿԱ | | | |
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(242) Արյան լիպիդային կազմ| | | |
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(243) Շնչառական ֆունկցիա | | | |
|__________________________|______________|_________|_________________|
|(244) Այլ (նշել) | | | |
._____________________________________________________________________.
(247) ԱԲՓ եզրակացությունը.
Դիմողի անուն-ազգանունը __
Ծննդյան ամսաթիվը ________
Դիմումի համարը ___________
[] Պիտանի Դաս «» ավիաբժշկական վկայականի համար
[] Դաս «» ավիաբժշկական վկայական է թողարկվել ստորագրող ԱԲՓ կողմից (կից ներկայացվում է վկայականի պատճենը)
[] Ոչ պիտանի` Դաս «» ավիաբժշկական վկայականի համար
[] Ուղեգրվել է հետագա հետազոտության. եթե այո, ապա ինչո՞ւ և ո՞ւմ
(248) Նշումներ, սահմանափակումներ.
._____________________________________________________________________.
|(249) ԱԲՓ հայտարարագիր. Իմ ստորագրությամբ հաստատում եմ, որ անձամբ եմ |
|իրականացրել դիմողի ավիաբժշկական հետազոտությունը, լրացրել հաշվետվական |
|ձևը, և որ սույն հաշվետվական ձևը և կից ներկայացվող փաստաթղթերը |
|ներառում են իմ կողմից իրականացրած հետազոտության արդյունքներն |
|ամբողջությամբ և ճշմարիտ: |
|_____________________________________________________________________|
|(250) Վայր և ամսաթիվ|ԱԲՓ անուն, ազգանուն և հասցե|ԱԲՓ |
|ԱԲՓ Ստորագրություն |Էլ. Փոստ |վկայականի |
| |Հեռ. Ֆաքս |համարը` |
._____________________________________________________________________.
«:
Ձև 5
ՀԱՅՏ
Ավիացիոն մասնագետի կողմից Բժշկական սերտիֆիկատ ստանալու համար
._________________________________________________________________________.
|(1) Սերտիֆիկատը տրամադրող |(2) Հայտը տրվում է ստանալու |
|պետությունը |Դաս 1 [] Դաս 2/LAPL [] Դաս 3 [] |
| |[] բժշկական սերտիֆիկատ |
|____________________________|____________________________________________|
|(3) Ազգանուն |(4) Նախկին |(12) Հայտի տեսակը: |
| |ազգանուն(ներ) |Առաջնային |
| | |Երկարաձգում/ |
| | |վերականգնում |
|____________________________|______________________|_____________________|
|(5) Անուն(ներ) |(6) Ծննդյան |(7) Սեռը |(13) Հայտի համարը: |
| |ամսաթիվ (օր/|արական []| |
| |ամիս/տարի) |իգական []| |
|____________________________|______________________|_____________________|
|(8) Ծննդավայրը, երկիրը` |(9) Ազգությունը |(14) Հայտը |
| | |ներկայացվում է |
| | |վկայականի որ տեսակի |
| | |համար |
|____________________________|______________________|_____________________|
|(10) Բնակության/հաշվառման |(11) Փոստային հասցե |(15) Պաշտոնը |
|վայր: |(եթե տարբերվում է) |(հիմնական): |
|Երկիր: |Երկիր: | |
|Հեռախոսի |Հեռախոսի | |
|Բջջային հեռախոս: | | |
|E-mail: | | |
|____________________________| |_____________________|
| | |(16) Գործատուն |
| | |_____________________|
| | |(17) Նախորդ |
| | |ավիաբժշկական զննման |
| | |ամսաթիվը |
| | |Երկիր/քաղաք/մարզ |
|_________________________________________________________________________|
|(18) Առկա վկայական(ներ)ի տեսակը |(19) Բժշկական սերտիֆիկատի |
|Համարը Թողարկող պետությունը |սահմանափակումները, եթե այդպիսիք առկա են|
| |Ոչ [] Այո [] Մանրամասներ |
|_________________________________|_______________________________________|
|(20) Երբևիցե որևէ |(21) Թռիչքային |(22) Նախորդ |
|լիցենզավորման իրավասու մարմնի |ընդհանուր ժամանակը` |բժշկական զննումից |
|կողմից մերժվել է բժշկական | |հետո |
|սերտիֆիկատ ստանալու համար Ձեր | |Թռիչքային |
|կողմից ներկայացված հայտը կամ | |ընդհանուր |
|կասեցվել կամ ուժը կորցրած | |ժամանակը` |
|ճանաչվել Ձեր սերտիֆիկատը | | |
|Ոչ [] Այո [] | | |
|Ամսաթիվ Երկիր` | | |
|Մանրամասներ` | | |
| |_______________________________________|
| |(23) Ինչպիսի օդանավով եք թռիչքներ |
| |իրականացնում ներկայումս |
|_________________________________|_______________________________________|
|(24) Ավիացիոն պատահար կամ որևէ |(25) Ինչպիսի օդանավով եք նախատեսում |
|բժշկական պատահար տեղի ունեցել է |թռիչքներ իրականացնել. |
|արդյոք վերջին բժշկական զննումից |_______________________________________|
|հետո ընկած ժամանակահատվածում |(26) Ներկա թռիչքային գործունեության |
|Ոչ [] Այո [] |տեսակը. |
|Ամսաթիվ Երկիր` |Եզակի օդաչու [] |
|Մանրամասներ` |Բազմաօդաչու թիմի անդամ [] |
|_________________________________|_______________________________________|
|(27) Ալկոհոլ օգտագործում եք |(28) Ներկայումս որևէ դեղամիջոց |
|Ոչ [] Այո [] Քանակը` |ընդունում եք |
| |Ոչ [] Այո [] |
| |Նշել դեղամիջոցը, դեղաչափը. |
| |Երբ եք սկսել ընդունումը և դրա պատճառը |
._________________________________________________________________________.
Ընդհանուր և բժշկական տեղեկություններ. Նշեք` այո կամ ոչ, արդյոք
ունեցել եք ստորև թվարկված առողջական խնդիրները: Եթե այո, ապա
խնդրում ենք մանրամասները գրել Նշումներ (30) վանդակում:
._________________________________________________________________________.
| |Այո|Ոչ| |Այո|Ոչ| |Այո|Ոչ| |Այո|Ոչ|
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|101 | | |112 Քթի, | | |123 | | |170 | | |
|Աչքի | | |կոկորդի | | |Մալարիա | | |Սրտի | | |
|խնդիրներ/ | | |կամ | | |կամ այլ | | |հիվանդու- | | |
|աչքի | | |խոսքի | | |արևադար- | | |թյուն | | |
|վիրահատու- | | |խնդիրներ | | |ձային | | | | | |
|թյուն | | | | | |վարակներ | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|102 Երբևէ | | |113 Գլխի | | |124 | | |171 | | |
|կրել եք | | |վնասվածք | | |ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ | | |Բարձր | | |
|ակնոցներ և | | |կամ | | |թեստի | | |զարկերա- | | |
|/կամ | | |սալջարդ | | |դրական | | |կային | | |
|կոնտակտային| | | | | |արդյունք | | |ճնշում | | |
|լինզաներ | | | | | | | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|103 Նախորդ | | |114 | | |125 | | |172 | | |
|բժշկական | | |Հաճախակի | | |Սեռական | | |Խոլեստերինի | | |
|զննումից | | |կամ ուժեղ| | |ճանապարհով| | |բարձրացում | | |
|հետո | | |գլխացավեր| | |փոխանցվող | | | | | |
|ակնոցների | | | | | |հիվանդու- | | | | | |
|և/կամ | | | | | |թյուն | | | | | |
|կոնտակտային| | | | | | | | | | | |
|լինզաների | | | | | | | | | | | |
|դեղատոմսի | | | | | | | | | | | |
|փոփոխության| | | | | | | | | | | |
|կարիք | | | | | | | | | | | |
|ունեցել եք | | | | | | | | | | | |
| | | |_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
| | | |115 | | |126 | | | | | |
| | | |Գլխա- | | |Քնի խան- | | | | | |
| | | |պտույտներ| | |գարումներ/| | | | | |
| | | |կամ ուշա-| | |քնի ժամա- | | | | | |
| | | |թափու- | | |նակ շնչա- | | | | | |
| | | |թյուն | | |ռության | | | | | |
| | | | | | |կանգ | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|104 Խոտային| | |116 | | |127 | | |173 | | |
|տենդ/ այլ | | |Գիտակցու-| | |Կմախքա- | | |Էպիլեպսիա | | |
|ալերգիաներ | | |թյան | | |մկանային | | | | | |
| | | |կորուստ | | |հիվանդու- | | | | | |
| | | |որևէ | | |թյուններ | | | | | |
| | | |պատճառով | | | | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|105 | | |117 | | |128 | | |174 | | |
|Ասթմա, | | |Նյարդաբա-| | |Որևէ այլ | | |Հոգեկան | | |
|թոքային | | |նական | | |հիվանդու- | | |խանգարում- | | |
|հիվանդու- | | |խնդիրներ.| | |թյուն և/ | | |ներ | | |
|թյուն | | |Ինսուլտ, | | |կամ | | | | | |
| | | |էպիլեպսիա| | |վնասվածք | | | | | |
| | | |ցնցումներ| | | | | | | | |
| | | |պարեզներ,| | | | | | | | |
| | | |և այլն | | | | | | | | |
|___________|___|__| |___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|106 Սրտի | | | | | |129 | | |175 Դիաբետ | | |
|կամ | | | | | |Հիվանդա- | | |____________| | |
|անոթային | | | | | |նոցային | | |176 | | |
|խնդիրներ | | | | | |բուժում | | |Տուբերկուլոզ| | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|107 | | |118 | | |130 | | |177 | | |
|Բարձր կամ | | |Հոգեբա- | | |Վերջին | | |Ալերգիա | | |
|ցածր | | |նական/ | | |բժշկական | | |/ասթմա | | |
|զարկերակա- | | |հոգեբու- | | |զննումից | | |/էկզեմա | | |
|յին ճնշում | | |ժական | | |հետո | | | | | |
| | | |որևէ | | |բժշկի | | | | | |
| | | |խնդիր | | |դիմել եք | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|108 | | |119 | | |131 | | |178 | | |
|Երիկամնե- | | |Ալկոհոլի | | |Կյանքի | | |Ժառանգական | | |
|րում քար | | |/թմրա- | | |ապահովա- | | |խանգարումներ| | |
|կամ մեզում | | |նյութերի | | |գրության | | | | | |
|արյուն | | |/հոգեմետ | | |հայտի | | | | | |
| | | |դեղամի- | | |մերժում | | | | | |
| | | |ջոցների | | | | | | | | |
| | | |չարաշա- | | | | | | | | |
| | | |հում | | | | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|109 | | |120 | | |132 | | |179 | | |
|Դիաբետ, | | |Ինքնա- | | |Թռիչքային | | |Գլաուկոմա | | |
|հորմոնալ | | |սպանու- | | |վկայականի | | | | | |
|խանգարում- | | |թյան փորձ| | |մերժում | | | | | |
|ներ | | | | | | | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|110 | | |121 | | |133 | | |Միայն | | |
|Ստամոքսի, | | |Ծովային | | |Ռազմական | | |կանանց | | |
|լյարդի կամ | | |հիվանդու-| | |ծառայու- | | |վերաբերյալ | | |
|աղիքային | | |թյուն, | | |թյունից | | |____________| | |
|խնդիրներ | | |դեղա- | | |ազատում | | |151 Հղի եք | | |
| | | |միջոցների| | |բժշկական | | | | | |
| | | |կարիք | | |ցուցում- | | | | | |
| | | |ունեցող | | |ներով | | | | | |
|___________|___|__|_________|___|__|__________|___|__|____________|___|__|
|111 | | |122 | | |134 | | |150 | | |
|Խլություն | | |Անեմիա/ | | |Վնասվածքի | | |Գինեկո- | | |
|կամ ականջի | | |բջջաման- | | |կամ | | |լոգիական, | | |
|խնդիրներ | | |գաղաձև | | |հիվանդու- | | |մենստրուալ | | |
| | | |անեմիա/ | | |թյան | | |խանգարումներ| | |
| | | |արյան այլ| | |պատճառով | | | | | |
| | | |հիվանդու-| | |թոշակա- | | | | | |
| | | |թյուններ | | |վորում | | | | | |
|_________________________________________________________________________|
|30. Նշումներ |
|_________________________________________________________________________|
|31. Հավաստագիր |
| Ստորագրությամբ հաստատում եմ, որ վերը նշված տեղեկատվությունը տրամադրել |
|եմ ճշմարիտ և լիարժեք, որքանով որ իրազեկ եմ, չեմ թաքցրել տեղեկություններ |
|և չեմ տրամադրել իրականությանը չհամապատասխանող փաստեր: |
| Ես գիտակցում եմ, որ իմ կողմից սույն հայտին առնչվող կեղծ |
|տեղեկատվություն տրամադրելու կամ որևէ բժշկական տեղեկատվություն թաքցնելու |
|դեպքում սերտիֆիկացման իրավասու մարմինը կարող է մերժել բժշկական սերտիֆիկատ|
|տրամադրելու մասին հայտը կամ առանց ազգային օրենսդրությամբ նախատեսվող որևէ |
|այլ պայմանների, կարող է կասեցնել կամ դադարեցնել իմ Բժշկական սերտիֆիկատի |
|գործողությունը: |
| Համաձայնություն բժշկական տեղեկատվության բացահայտման վերաբերյալ. |
|սույնով հաստատում եմ, որ այս հաշվետվության մեջ պարունակվող և կից |
|ներկայացվող ամբողջ տեղեկատվությունը կարող է հասանելի լինել ԱԲՓ-ին, |
|անհրաժեշտության դեպքում նաև իրավասու մարմնի ավիաբժշկական պատասխանատուին |
|և սերտիֆիկացման պետական իրավասու մարմնի ներկայացուցիչներին` ընդունելով, |
|որ այս փաստաթղթերը և դրանց էլեկտրոնային տարբերակները անհրաժեշտ են |
|բժշկական եզրակացության համար և պետք է պահպանվեն որպես պետական իրավասու |
|մարմնի սեփականություն` ազգային օրենսդրության համաձայն ապահովելով դրանց |
|հասանելիությունը ինձ և իմ բժշկին: Բժշկական գաղտնիքի պահպանումը պետք է |
|երաշխավորվի հետագա ամբողջ ժամանակահատվածի համար: |
| |
| /__________________/ /____________________/ /_____________________/ |
| Ամսաթիվ |
| ստորագրությունը Դիմողի ստորագրությունը ԱԲՓ (ԱԲՊ) |
._________________________________________________________________________.
Ձև 6
Նախաթռիչքային/նախահերթափոխային բժշկական զննման գրանցամատյան
Օդանավակայան ________________________
Կազմակերպություն _____________________
ենթակառուցվածք _______
Գրանցամատյան N ___
Նախաթռիչքային/ նախահերթափոխային բժշկական զննման
Գրանցամատյանի վարման սկզբնական ամսաթիվ ___________________
Գրանցամատյանի վարման ավարտի ամսաթիվ ________________
._________________________________________________________________________.
|Համար|Զննման |Ազգանուն,|Պաշտոն|Թռիչքի |Թռիչքի |Ինքնաթիռի|Վերջին |
| |ամսաթիվ,|անուն | |/հերթափոխի|/հերթափոխի|համար |թռիչքի/ |
| |ժամ, | | |համար |ժամ | |հերթափոխի|
| |րոպե. | | | | | |ավարտի |
| | | | | | | |ժամը |
|_____|________|_________|______|__________|__________|_________|_________|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |
|_____|________|_________|______|__________|__________|_________|_________|
|_____|________|_________|______|__________|__________|_________|_________|
|_____|________|_________|______|__________|__________|_________|_________|
._________________________________________________________________________.
._________________________________________________________________________.
|Գան-|Ավիացիոն |Պուլսի |Լորձաթա- |ըստ |եզրակա- |Բժշկի |
|գատ-|մասնագետի |հաճախու-|ղանթների,|ցուցումների |ցություն|պաշտոն, |
|ներ |ստորա- |թյունը |ըմպանի | | |ստորա- |
| |գրությունը| |վիճակը | | |գրություն|
|____|__________|________|_________|___________________|________|_________|
| | | | |Քթային|ջերմու- |ԶՃ | | |
| | | | |անցու-|թյուն | | | |
| | | | |ղիներ | | | | |
|____|__________|________|_________|______|________|___|________|_________|
|9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 |17 |
|____|__________|________|_________|______|________|___|________|_________|
|____|__________|________|_________|______|________|___|________|_________|
|____|__________|________|_________|______|________|___|________|_________|
._________________________________________________________________________.
Գրանցամատյանը համարակալված և կարված է, կնիքով հաստատված, էջերի քանակը
__________
Կ.Տ _________ _______ ___________________
Պաշտոնը, ստորագրություն
«__» ______________ 20__ թ.
Ձև 7
Թռիչքի/հերթափոխի թույլտվության կասեցման գրանցամատյան
Օդանավակայան ________________________
Կազմակերպություն _____________________
ենթակառուցվածք _______
Գրանցամատյանի վարման սկզբնական ամսաթիվ _____________
Գրանցամատյանի վարման ավարտի ամսաթիվ ________________
._______________________________________________________________.
|Համար|Ամսաթիվ,|Ազգանուն,|Պաշտոն|Կազմակեր-|Թռիչքի/ |Բժշկի |
| |ժամ, ր |անուն | |պության |հերթափոխից|պաշտոնն |
| | | | |կամ |հեռացման |ու ստորա- |
| | | | |ստորաբա- |պատճառը |գրությունը|
| | | | |ժանման | | |
| | | | |անվանում | | |
|_____|________|_________|______|_________|__________|__________|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |
|_____|________|_________|______|_________|__________|__________|
|_____|________|_________|______|_________|__________|__________|
|_____|________|_________|______|_________|__________|__________|
._______________________________________________________________.
._____________________________________________________________________.
|Որտեղ է ուղեգրվել |Ում է տեղեկացվել |Ում կողմից է տրված ավիացիոն |
|ավիացիոն մասնագետը|կասեցման վերաբերյալ|աշխատանքի թույլտվությունը |
|__________________|___________________|______________________________|
|8 |9 |10 |
|__________________|___________________|______________________________|
|__________________|___________________|______________________________|
|__________________|___________________|______________________________|
._____________________________________________________________________.
Գրանցամատյանը համարակալված և կարված է, կնիքով հաստատված, էջերի քանակը
__________
Կ.Տ _________ _______ ___________________
Պաշտոնը, ստորագրություն
«__» ______________ 20__ թ.
Ձև 8
Տեղեկանք աշխատանքային գործունեության կասեցման վերաբերյալ
Բուժհաստատության կնիքը
Տեղեկանք N ___
Թռիչքի կամ հերթափոխի թույլ չտալու վերաբերյալ
__________________________________________________________________
Անուն ազգանուն, պաշտոն, կազմակերպության անվանում
Նախաթռիչքային/ նախահերթափոխային բժշկական զննման արդյունքում չի թույլատրվել թռիչքային գործունեության/ հերթափոխի:
«__» ___________ 20__ թ. __ ժ __ ր.
Նախնական ախտորոշում ______________________________________________
__________________________________________________________________
Օբյեկտիվ տվյալներ ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Բժշկին այցի ամսաթիվը __________________________ «__» ________ 20_ թ.
Բժշկական հաստատության անվանումը
_______________________ _______________ ________________________
պաշտոնը ստորագրությունը անուն ազգանուն
«__» _______________ 20__ թ.
Տեղեկանքի կնիք
Ձև 9
Հոգեակտիվ նյութերի ընդունման փորձաքննության ուղեգիր
1. Փորձաքննության ուղեգրվող անձի անուն ազգանուն
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Աշխատանքի վայրը, պաշտոնը ______________________________________
__________________________________________________________________
3. Փորձաքննության ուղեգրման պատճառը ______________________________
__________________________________________________________________
4. Ուղեգրի տրամադրման ամսաթիվը և ժամը ___________________________
__________________________________________________________________
5. Ուղեգրող անձի անուն, ազգանունը, պաշտոնը
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ուղեգրող անձի
ստորագրությունը
Կ.Տ.
Ձև 10
Արձանագրություն
Ալկոհոլի ընդունման փորձաքննության և հոգեմետ թեստի արդյունքների
վերաբերյալ
«__» ___________ 20__ թ.
1. Անուն ազգանուն հայրանուն___________________________________________ տարիք (ծննդյան տարեթիվ) _______________
Աշխատանքի վայրը, պաշտոնը______________________________________________
Ում կողմից և երբ է ուղեգրվել փորձաքննության (ճշգրիտ ժամանակը)________
Բժշկական փորձաքննության ամսաթիվը և ճշգրիտ ժամանակը __________________
Փորձաքննություն իրականացնող բժիշկը ___________________________________
2. Փորձաքննության իրականացման պատճառը. աշխատավայրում ոչ սթափ վիճակ
__________________________________________________________________
3. արտաքին տեսքը. հագուստի վիճակը, մաշկը, վնասվածքների առկայություն____________________________________________________________
4. Վարքագիծը. լարված, ինքնամփոփ, գրգռված, ագրեսիվ, էյֆորիկ, շատախոսություն, տրամադրության անկայունություն, քնկոտություն, ընդարմածություն, ինքնազգացողության գանգատներ
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Գիտակցության վիճակը` իրավիճակի, վայրի, ժամանակի, սեփական անձի ճիշտ կողմնորոշում ____________________________________________________________
6. Խոսքի ունակություն-կապակցված խոսք, խոսքի արտաբերում, խոսքի խանգարումներ_______________________________________________________________
7. Վեգետատիվ-անոթային ռեակցիաներ (մաշկի, լորձաթաղանթների, լեզվի վիճակը, քրտնարտադրություն, թքահոսություն)_________________________________________
__________________________________________________________________________
Շնչառություն` հաճախացած, դանդաղած _________պուլս _________
զարկերակային ճնշում ____________________________
Բբերը` նեղացած, լայնացած, լուսային ռեակցիա
Նիստագմ __________________________________________________________
8. Շարժողունակությունը ____________________________________________
Միմիկան` թառամ, աշխույժ ________________________________________
Քայլվածքը (անկայուն, քայլելու ժամանակ ոտքերի կառավարման խախտում), քայլք արագ շրջադարձերով (շրջադարձի պահին անկայունություն), Ռոմբերգի դիրքում կայունություն _________________________________________________________
Ճշգրիտ շարժումները (գետնից մանրադրամ բարձրացնել, մատ-քթային փորձ) ____
__________________________________________________________________
Կոպերի, լեզվի, մատների դող _________________________________
9. Առկա են արդյոք նյարդա-հոգեկան ախտանշաններ, կենտրոնական նյարդային համակարգի օրգանական ախտահարումներ, ֆիզիկական հյուծման ախտանշաններ, նախկինում տարած վնասվածքներ (հետազոտվողի վկայությամբ) _____________
________________________________________________________________________
10. տեղեկություններ վերջին անգամ ալկոհոլի, դեղամիջոցների (հոգեմետ) ընդունման վերաբերյալ, սուբյեկտիվ և օբյեկտիվ տեղեկություններ (փաստաթղթերով հիմնավորված կամ այլ սկզբնաղբյուրներից)
______________________________________________________________
11. Բերանից ալկոհոլի կամ այլ նյութի հոտ____________________________________________
12. Արտաշնչած օդում կամ այլ կենսաբանական միջավայրում ալկոհոլի կամ այլ հոգեմետ նյութի առկայություն.
1) արտաշնչած օդի հետազոտություն _____________սարքավորումով` Ռապոպորտի մեթոդով,
ինդիկատորային փողով _____________________________________________
Հետազոտության ժամանակը և արդյունքը __________________________________
Կրկնակի հետազոտությունը __________________________________________
13. հետազոտված կենսաբանական հեղուկ (մեզ, թուք, արյուն), հետազոտման մեթոդ_______________ նմուշառման ժամ, րոպե _____________________, հետազոտության արդյունք____________________,
14. Բժշկական զննման կամ փաստաթղթերի ուսումնասիրության այլ արդյունքներ
__________________________________________________________________
15. ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ-զննվողի վիճակը գնահատվում է (ընդգծել):
Սթափ, առկա չեն ալկոհոլային ներգործության նշաններ;
Հաստատվել է ալկոհոլի օգտագործման փաստը, հարբածության նշաններ առկա չեն;
Ալկոհոլային հարբածություն
Թմրածության վիճակ, հոգեակտիվ կամ այլ նյութերի կողմից հարուցված
(նշվում է արագացված թեստի արդյունքով հայտնաբերված նյութերի խումբը
__________________________________________________________________
Թմրածության վիճակ, չհաստատված նյութի կողմից հարուցված
Բժշկական զննումն իրականացրած մասնագետի ստորագրությունը
__________________________________________________________________
16. Զննվողի ստորագրությունը` բժշկական զննման արդյունքների հետ ծանոթանալու վերաբերյալ
__________________________________________________________________
Ձև 11
Ավիացիոն մասնագետների նախաթռիչքային/նախահերթափոխային բժշկական զննման
ամփոփ հաշվետվություն
Կազմակերպություն _____________________
ենթակառուցվածք _______
Հաշվետվության ամսաթիվը
«__» ____________ ____ թ.
20 _ թ ընթացքում իրականացված նախաթռիչքային/նախահերթափոխային
բժշկական զննման հաշվետվություն
._________________________________________________________________
|Ցուցանիշ|Թռիչքային|ինքնաթիռ |ուղղաթիռ |Շտուրման|Բորտի- |
| |անձնակազմ| | | |նեներ, |
| | | | | |բորտ- |
| | | | | |մեխանիկ,|
| | | | | |ռադիստ |
|________|_________|_____________|_____________| | |
| | |հրամա-|2-րդ |հրամա-|2-րդ | | |
| | |նատար |օդաչու|նատար |օդաչու| | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|Զննում | | | | | | | |
|անցած | | | | | | | |
|անձանց | | | | | | | |
|թիվը | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|Թռիչքի | | | | | | | |
|չթույլա-| | | | | | | |
|տրվածնե-| | | | | | | |
|րի թիվը | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|ընդամենը| | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|Որոնցից | | | | | | | |
|հետևյալ | | | | | | | |
|պատճառ- | | | | | | | |
|ներով | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|- սուր | | | | | | | |
|հիվան- | | | | | | | |
|դության | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|- քրոնիկ| | | | | | | |
|հիվան- | | | | | | | |
|դության | | | | | | | |
|սրացման | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|- անբա- | | | | | | | |
|վարար | | | | | | | |
|հանգստի | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|- բժշկա-| | | | | | | |
|կան | | | | | | | |
|սերտիֆի-| | | | | | | |
|կատի | | | | | | | |
|ժամկետի | | | | | | | |
|ավարտ | | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|- ալկո- | | | | | | | |
|հոլի | | | | | | | |
|գործա- | | | | | | | |
|ծություն| | | | | | | |
|________|_________|______|______|______|______|________|________|
|- այլ | | | | | | | |
|պատճառ- | | | | | | | |
|ներ | | | | | | | |
._________________________________________________________________
._________ ___________________________________________.
|Ցուցանիշ| |Թռիչքային |Բորտ- |Բորտ- |Օդային|Ինժենե-|
| | |անձնակազմ |ուղեկցորդ|օպերա-|կարգա-|րական |
| | |ընդհանուր | |տորներ|վարներ|տեխնի- |
| | |թիվը | | | |կական |
| | | | | | |անձնա- |
|________| | | | | |կազմ |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|Զննում | | | | | | |
|անցած | | | | | | |
|անձանց | | | | | | |
|թիվը | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|Թռիչքի | | | | | | |
|չթույլա-| | | | | | |
|տրվածնե-| | | | | | |
|րի թիվը | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|ընդամենը| | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|Որոնցից | | | | | | |
|հետևյալ | | | | | | |
|պատճառ- | | | | | | |
|ներով | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|- սուր | | | | | | |
|հիվան- | | | | | | |
|դության | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|- քրոնիկ| | | | | | |
|հիվան- | | | | | | |
|դության | | | | | | |
|սրացման | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|- անբա- | | | | | | |
|վարար | | | | | | |
|հանգստի | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|- բժշկա-| | | | | | |
|կան | | | | | | |
|սերտիֆի-| | | | | | |
|կատի | | | | | | |
|ժամկետի | | | | | | |
|ավարտ | | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|- ալկո- | | | | | | |
|հոլի | | | | | | |
|գործա- | | | | | | |
|ծություն| | | | | | |
|________| |__________|_________|______|______|_______|
|- այլ | | | | | | |
|պատճառ- | | | | | | |
|ներ | | | | | | |
._________ ___________________________________________.
Ստորաբաժանման ղեկավար ______________ ______________
ստորագրություն անուն ազգանուն
Պաշտոնական հրապարակման օրը` 14 նոյեմբերի 2022 թվական: