ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
ՀՐԱՄԱՆ
15 ապրիլի 2021 թվականի N 21-Ն
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ ՁԵՎԱԹՈՒՂԹԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
i
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 25-րդ հոդվածի 3-րդ մասը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու ձևաթուղթը` համաձայն Հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
Ա. Ավանեսյան
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
2021 թվականի ապրիլի 15-ի
N 21-Ն հրամանի
ՁԵՎԱԹՈՒՂԹ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ
Ես` ___________________________________________________________________
(պացիենտի կամ պացիենտի օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային
անձի անունը, ազգանունը,)
_______________________________________________________________________
(ծննդյան օրը, ամիսը, տարին (ծննդյան օրը և ամիսը անհայտ լինելու
դեպքում` նշվում է 01.01. և տարեթիվը)
_______________________________________________________________________
(հաշվառման և փաստացի բնակության վայրի հասցե)
Ինձ/ __________________________________________________________________
(եթե բժշկական միջամտությունից հրաժարվողը հանդես է գալիս պացիենտի
օրինական ներկայացուցիչը կամ կոնտակտային անձը, ապա նշվում է
պացիենտի անունը, ազգանունը)
___________________________________________________________________-ում
(բժշկական հաստատության անվանումը)
բժշկական օգնություն և սպասարկում ցուցաբերելիս հրաժարվում եմ հետևյալ բժշկական միջամտություն(ներ)ից`
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________:
Բժիշկ`______________________________________________________________-ը,
(բժիշկի անունը, ազգանունը, պաշտոնը)
ինձ համար մատչելի ձևով բացատրվել են վերը նշված բժշկական միջամտություն(ներ)ից հրաժարվելու հնարավոր հետևանքները, այդ թվում` առողջական վիճակի/հիվանդության հնարավոր բարդությունները, որի վերաբերյալ տալիս եմ գրավոր իրազեկված համաձայնությունս և իմ վրա վերցնում հետագա հնարավոր հետևանքների ամբողջ պատասխանատվությունը:
Տեղեկացված եմ նաև, որ «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի համաձայն` իրավունք ունեմ հրաժարվելու բժշկական միջամտությունից, որի համար էլ տրված է սույն համաձայնությունը:
Պացիենտ/օրինական ներկայացուցիչ/կոնտակտային անձ
___________________________________ ________________________________
(Անուն, Ազգանուն) (ստորագրություն)
Բժիշկ`
___________________________________ ________________________________
(Անուն, Ազգանուն) (ստորագրություն)
«___»_____________________ թ.
(ամսաթիվ)
Պաշտոնական հրապարակման օրը` 20 ապրիլի 2021 թվական: